NAMA : M.

RIZALDY FAISAL HANIF

NIM : 16.3169.02.0019

No. Abs : 17

Prodi / SM : D3 Perekam dan Informasi Kesehatan / III

A. Faktor – faktor yang mempengaruhi isi rekam medis

1. Jenis Pelayanan :
- Ambulatory Care
- Hospital Acute Care
- Long Term Care

a). Ambulatory Care

pelayanan rawat jalan terdapat di :

a. RS : UGD, Poliklinik, Day Surgery

b. Berdiri sendiri ( bisa juga berafiliasi dengan RS) :
- Puskesmas
- Klinik bedah
- Klinik Gawat Darurat
- Klinik Dialisis
- Pusat Kesehatan Mental
- Praktek dokter : pribadi / praktek bersama

b). Hospital Acute Care

- single Hospital : milik yayasan, perkumpulan, gereja, pemerintah, pusat/daerah, kementrian kesehatan,
BUMN / dalam bentuk perusahaan terbatas (PT).

- multi hospital (>1) dalam berbagai bidang seperti modal, pelayanan, SDM untuk menekan
biaya.penggabungan beberapa RS ini dapat dalam bentuk pelayana medis (kontrak, sewa, atau sponsor
oleh organisasi pusat).

c). Long Term Care

pelayanan jangka panjang dengan fasilitas perawatan dan rehabilitas.

Length of stay (LOS) >30 hari, Isi RM pada hospital acute care berbeda dengan long term care.

Pelayanan jangka panjang di bagi atas :

- Long term care pengobatan

a. Memerlukan perawatan untuk jangka waktu lama
b. Penyakit kronis
c. Usia tua
d. Membutuhkan bantuan dan latihan dalam aktivitas keseharian
e. Rawat inap
- Rehabilitation care pelayanan rehabilisasi
a. Memerlukan perawatan untuk jangka waktu lama
b. Untuk penderita cacat akibat faktor keturunan, kecelakaan/cedera lainnya.
c. Semua usia
d. Membutuhkan bantuan dan latihan keseharian yang lebih banyak seperti : pendidikan
dasar, latihan kerja, dll
e. Rawat jalan dan inap.
2. Tipe Format rekam medis

Format RM merupakan suatu pola pengorganisasian (pola MR) dari form – form / lembaran dan isi
dalam RM.

Ada 3 jenis pola RM :

- Source oriented medical record (SOMR)

- Problem oriented medical record (POMR)
- Integrated medical record (IMR)

a). Source oriented record (SOMR)

- merupakan tradisi bahwa rekam medis rumah sakit diorganisir berdasarkan bagian pelayanan yang
memberikan pelayanan kepada pasien tersebut (disebut orientasi pada sumber pelayanan).

- selama pasien dirawat : setiap lembar disusun berdasarkan tanggal yang disusun secara kronologis di
nurse station, jadi informasi terbaru ada dibagian paling atas dan terlama paling bawah.
- sesudah pasien pulang : catatan lembaran disusun kembali dari awal – akhir.

- informasi terpencar dalam catatan masuk, riwayat sosial, catatan perkembangan, catatan perawat,
hasil laboratorium, radiologi, dll.

- catatan rekam medis banyak sekali dan tak tersusun.

- pengambilan informasi sulit dilakukan.

- Komunikasi terhambat

- hasil perawatan terhambat.

b). Problem oriented medical record (POMR)

- diperkenalkan oleh lawrence l.weed tahun 1990

- POMR memberikan suatu sistem metode dokumentasi yang mencerminkan pikiran yang logis pada
pelayanan yang diberikan dokter.

- dokter menyimpulkan dan mengikuti setiap problem klinis secara individu dan memecahkan masalah
tersebut secara bersama sama.

- POMR mempunyai 4 bagian :

- Data base (data dasar)

- Problem list ( daftar masalah)
- Progress note ( catatan perkembangan )
- Initial plan ( rencana awal )

Masalah di identifikasi dan diberi nomer, tujuan khusus di catat, treatmen plan ( rencana pengobatan )
di identifikasi dan diberi nomer. Rencana tindakan untuk setiap masalah dapat dilakukan oleh multi
disiplin ilmu. Setiap anggota dapat mencatat masalah yang berkaitan dengan masalah, tujuan dan
keduanya. Pencatatan berkaitan dengan kemampuan pasien, partisipasi program dan fungsi harian yang
penting dalam penelitian untuk kelanjutan pengobatan, efektivitas rencana pengobatan dan
perkembangan pengobatan. Seluruh anggota tim berpartisipasi dalam memonitorn dan mencatat
segala reaksi pasien.
 1. data base ( data dasar )

data dasar yang harus ada pada setiap pasien, termasuk keluhan utama, penyakit yang ada sekarang ini,
data sosial terkait riwayat penyakit dan lainnya.

2. problem list (daftar masalah)

terletak pada bagian depan dari berkas rekam medis kerja termasuk masalah medis sosial, ekonomodis
“problem” adalah segala masalah yang perlu ditangani disebut diagnosa, demografi saat dulu dan
sekarang. The problem list merupakan masalah” yang telah diketahui oleh dokter seperti symptom
(gejala), temuan yang abnormal, fisiologi, dan diagnosis khusus.

Kondisi dengan suspected (kemungkinan) tidak termasuk dalam problem list tapi dalam initial plan.

Penambahan dilakukan dalam problem list sebagai masalah baru yang diperoleh dan diputuskan sebagai
masalah. Problem tidak boleh dihapus, ditandai dengan “dropped” / “resolved” (telah diselesaikan) dan
diberi tanggal.

Problem list diberi judul dan nomer dibuat sebagai suatu tabel.

Fungsi dari problem list : meregister semua masalah, menjaga efisiensi, ketelitian dan dapat dipercaya
bahwa pengobatan pasien dilakukan secara menyeluruh, sebagai alat komunikasi dengan sesama dokter,
pasien, profesional lain dan untuk si dokter sendiri, mengindikasikan status masalah :aktif, inaktif atau
sudah dipecahkan, sebagai petunjuk dalam asuhan pasien.

3. the initial plan (rencana awal)

Menyelesaikan apa yang akan dilakukan untuk mempelajari lebih mendalam mengenai kondisi pasien,
pengobatan, dan memberi penjelasan pada pasien mengenai keadaannya. Rencana khusus untuk setiap
masalah digambarkan dalam 3 kategori :

- informasi yang lebih luas tentang diagnosa (kemungkinan yang dpikirkan termasuk dalam rencana awal
ini)

- terapi

- Penjelasan / pendidikan kepada pasien.

 4. progress note (catatan perkembanga)

Follow up dari suatu masalah, mengindikasikan :

- apa yang terjadi pada pasien

- apa yang direncanakan untuk pasien

- Bagaimana reaksi pasien terhadap terapi yang diberikan

Isi :

- subyektif ( simptom ) : sesuai dengan kata” pasien

- obyektif : observasi dokter dan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
- assessment : interprestasi / kesan kondisi saat ini
- plant statement : rencana kelanjutan pengobatan

oleh karena itu progress note disebut juga SOAP dan POMR disebut SOAPING. Progress note dibuat
secara narasi untuk menjelaskan perkembangan kondisi pasien, dibutuhkan lembaran ( tambahan bila
banyak faktor yang perlu diperhatikan atau kondisi pasien cepat berubah. Discharge summary /
ringkasan keluar) dan catatan pindah termasuk dalam progress note. Dr.weed menganjurkan untuk
menggunakan formulir lain seperti instruksi dokter, laporan konsultasi catatan perawatan dengan diberi
judul dan nomer problem.

c). Integrated medical record (IMR)

- seluruh form disusun secara kronologis. Selama dirawat disusun dengan yang terbaru paling atas. Saat
pulang disusun kembali dari awal – akhir. Kunci dari IMR adalah seluruh sumber pemberi pelayanan
dijadikan satu. Catatan saat pasien pulang berisi riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan
perkembangan laporan konsultasi, catatan perawat, laporan rontgen, dll. Formulir – formulir untuk
setiap jangka waktu pelayanan disusun dalam seksi yang berbeda.

- sulit untuk membandingkan untuk informasi yang sama, contoh : tingkat gula arah puasa. Diperlukan
waktu yang lama oleh karena itu seluruh data terdapat pada bagian yang terpisah.

- ada beberapa variasi IMR : umumnya integrasi catatan perkembangan (progress note) dan semua
pemberi pelayanan membuat pada form yang sama, sedangkan form – form lain =
 B. perbedaan SOMR dan IMR

SOMR dan IMR merupakan bentuk / tipe format rekam medis yaitu suatu pola pengorganisasian dari
lembaran atau isi rekam medis

C. perbedaan POMR dan IMR

Merupakan format rekam medis berdasarkan masalah, sedangkan IMR merupakan format rekam medis
berdasarkan kronologis.

D. CONTOH