PEMERINTAH KOTA TERNATE

KECAMATAN KOTA TERNATE TENGAH

KELURAHAN MAKASSAR BARAT
Jln. Palapa Nomor Tlp (0921) – Fax.
TERNATE Kode Pos 97724

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARDY HANAFI
Jabatan : Ketua RW 002
Kel. Makassar Barat
Kec. Kota Ternate Tengah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : JUSMANIDAR DJALILU, S.Sos
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Salak RT.001 / RW.002
Kel. Makassar Barat
Kec. Kota Ternate Tengah

Adalah benar Penduduk Kelurahan Makassar Barat dan Berdomisili sebagaimana

alamat tersebut di atas.

Bahwa yang bersangkutan benar-benar telah berpisah dengan suami selama 3 (tiga)
tahun.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan dalam kepengurusan

selanjutnya.

Ternate. 12 Januari 2018

Mengetahui Ketua RW. 002
Lurah Makassar Barat

RUGAYA DJUMATI, SE Hardy Hanafi

NIP. 19711124 2001 12 2002
 PEMERINTAH KOTA TERNATE
KECAMATAN KOTA TERNATE TENGAH
KELURAHAN MAKASSAR BARAT
Jln. Palapa Nomor Tlp (0921) – Fax.
TERNATE Kode Pos 97724

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARDY HANAFI
Jabatan : Ketua RW 002
Kel. Makassar Barat
Kec. Kota Ternate Tengah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : JUSMANIDAR DJALILU, S.Sos
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Salak RT.001 / RW.002
Kel. Makassar Barat
Kec. Kota Ternate Tengah

Adalah benar Penduduk Kelurahan Makassar Barat dan Berdomisili sebagaimana

alamat tersebut di atas.

Bahwa yang bersangkutan benar-benar telah berpisah dengan suami selama 3 (tiga)
tahun.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan dalam kepengurusan

selanjutnya.

Ternate. 12 Januari 2018

Mengetahui Lurah Makassar Barat
Ketua RW. 002

HARDY HANAFI RUGAYA DJUMATI, SE

NIP. 19711124 2001 12 2002