Problem Oriented Medical Record Yushafira Putri Rahmandita

201620401011088 / Kelompok I27

Nama : Sdr. A
RSUD Gambiran Kediri
Usia : 17th
JenisKelamin : Laki-laki
Alamat : Lirboyo, Kediri
No. RM : 383058
Tgl. Pemeriksaan: 21 Desember 2017

Summary of Data Clue & Cue Problem Initial Diagnosis Planning

Base List
Diagnosis Therapy Monitoring Education
Sdr. A / Laki - laki  Sdr. A / Laki – 1. Cedera 1.1 Cedera Otak  DL  Bed rest  Vital sign  Menjelaskan
/ 17th / 55 kg laki / 17th / 55 kg Otak Sedang  Inf N2  Keluhan mengenai penyakit
KU: Post Jatuh  Post jatuh dari 1.2 EDH  Inj. piracetam pasien pasien,
RPS : Anamnesa ketinggian 3x3 gram  Output pemeriksaan
 Pasien jatuh dari  Pingsan (+)  Inj ceftriaxon cairan 30-50 penunjang yang
lantai 3 Pondok  Muntah (+) 2x1 amp ml/jam akan dilakukan
Pesantren  RC +/+  Inj ketorolac serta terapi yang
Lirboyo +1 jam  PBI 3mm / 3mm 3x1 amp akan diberikan
sebelum MRS  Hematom  Pasang kateter  Menjelaskan
 Setelah jatuh occipital  Konsul Sp. BS komplikasi dan
sadar (-), prognosis dari
muntah 2x, penyakit pasien
mimisan
(-), darah dari
telinga (-),
kejang (-),
 Di IGD sadar
(+), muntah 1x,
kejang (-)
RPD : -

RPK : -

RP.Sosial : -

PemeriksaanFisik
:
KeadaanUmum :
tampak lemas
Kesadaran : stupor
/ 335
TTV :
TD 130/80 mmHg
N 88 x/menit
RR 24 x/menit
T.ax 36,8°C

Status Generalis :
 Kepala/Leher
Anemis (-
)/Ikterik (-)/
Cyanosis (-)/
Dispneu (-) /
hematom parietal
diameter +5cm /
RC +/+, PBI
3mm / 3mm
Hidung : bloody
rinorrhe (-)
Telinga : Bloody
otorrhe (-)
 Pembesaran
KGB (-)
Pembesaran
tiroid (-)
 Thoraks
Inspeksi :
pergerakan
dinding dada
simetris (+), jejas
(-)
Palpasi : Nyeri
tekan costae (-)
Perkusi : sonor
+/+ Batas
jantung dbn
Auskultasi :
S1S2 tunggal ;
murmur (-) ;
gallop (-) ; Ves
+/+ ; Rh -/- ;
Wh -/-

 Abdomen
- Inspeksi: flat,
jejas (-)
- Auskultasi : BU
normal
- Palpasi : nyeri
tekan (-)
- Perkusi:
timpani
 Ekstremitas :
Akral Hangat /
Kering / Merah
Edema -/-
CRT <2 detik

 CT scan : EDH
46cc dengan
pergeseran
midline 0,7mm +
oedem cerebri