Optical Coherence Tomography Angiography

of Type 1 Neovascularization in Age-Related

Macular Degeneration

LAURA KUEHLEWEIN, MAYANK BANSAL, TAMARA L. LENIS,

NICHOLAS A. IAFE, SRINIVAS R. SADDA, MARCO A. BONINI FILHO,

TALISA E. DE CARLO, NADIA K. WAHEED, JAY S. DUKER, AND DAVID

SARRAF

(American Journal of Ophtalmology Volume Issue 2015 [doi

10.1016/j.ajo.2015.06.030]
 BAB 1

LATAR BELAKANG

1.1 Latar Belakang

Neovascular Age Related Macular Degeneration (AMD) dapat

diklasifikasikan menurut lokalisasi dari kompleks pembuluh darah baru

dengan Optical Coherence Tomography (OCT) yaitu:

 Neovaskularisasi tipe 1 berasal dari koroid, terletak di bawah epitel

pigmen retina (RPE), dan biasanya terkait dengan pelepasan RPE.

 Neovaskularisasi tipe 2 juga berasal dari koroid tapi ada di atas RPE di

kompartemen subretinal.

 Neovaskularisasi tipe 3 berasal dari pleksus kapiler retina dalam, dan

lokasi awalnya adalah intraretinal.

Tipe occult adalah tipe 1 dan lokasinya dibawah RPE, oleh karena itu

untuk memvisualisasikan kompleks mikrovaskular menggunakan

angiografi konvensional atau spektral-domain OCT cukup menantang.

OCT angiography adalah modalitas pencitraan canggih yang

menggunakan teknologi amplitudo atau fase dekorelasi teknologi dengan

pemindaian volumetrik frekuensi tinggi dan padat untuk mendeteksi

gerakan eritrosit, memungkinkan visualisasi langsung pembuluh darah in

vivo, tanpa penggunaan pewarna eksogen. Dalam penelitian ini,

diterapkan modalitas pencitraan ini untuk mengkarakterisasi mata dengan

neovaskularisasi tipe 1 pada AMD dengan menghubungkan karakteristik

morfologi angiografi OCT dengan berbagai pencitraan dan kriteria klinis

dan untuk melakukan analisis kualitatif dan kuantitatif yang tepat dari

struktural neovaskularisasi tipe 1 pada awal dan follow up setelah terapi

anti - vascular endothelial growth factor (VEGF).

 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tujuan

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisa membran neovaskular

tipe 1 pada Age Related Macular Degeneration (AMD) menggunakan Optical

Coherence Tomography (OCT). Selain itu juga untuk menghubungkan

karakteristik morfologi dengan gambaran dan kriteria klinis. Penelitian ini juga

ditujukan untuk menganalisa struktural pada neovaskularisasi tipe 1 secara

berurutan setelah terapi anti vaskular endotelial growth factor (VEGF).

2.2 Desain

Desain yang digunakan pada penelitian ini adalah prospektif dengan

intervensi seri kasus.

2.3 Metode

Intervensi prospektif seri kasus ini menggunakan prinsip-prinsip deklarasi

helsinki dan disetujui oleh dewan peninjau kelembagaan UCLA, yang

memungkinkan perekrutan pasien, meninjau grafik klinis, dan akusisi OCT scan

angiografi dengan RTVue XR Avanti dengan AngioVue. Pasien yang didiagnosis

dengan AMD dan pelepasan RPE terkait dengan neovaskularisasi tipe 1 aktif atau

kronik seperti yang diidentifikasi dengan analisis spektrum-domain OCT didaftar

dan menjalani angiografi OCT. Persetujuan diperoleh dari seluruh peserta untuk

berpartisipasi dalam penelitian. Kemudian untuk follow up pasien kembali dalam

waktu 3 bulan. Pasien diminta untuk mengisi kuisioner dan data klinisnya
dikumpulkan untuk setiap subjek. Demografi pasien dan riwayat suntikan anti-

VEGF intravitreal dicatat. Ketajaman visual Snellen diperoleh dan diubah menjadi

persamaan LogMAR untuk analisis data. Grafik konversi digunakan untuk pasien

dengan penurunan penglihatan.

Pencitraan OCT dilakukan untuk menilai karakteristik lesi, seperti tinggi

maksimum dan lebar pelepasan RPE menggunakan alat caliper yang disediakan

dalam perangkat lunak. Perangkat lunak yang digunakan adalah RTVue XR

Avanti dengan AngioVue (Optovue Inc, Fremont, California, AS), dengan A-

scan-rate 70 000 scan per detik, sumber cahaya 840 nm, dan bandwidth 45 nm.

Pada gambar proyeksi, pola morfologi berbeda dan fitur kuantitatif dari membran

neovaskular tipe 1 dianalisis. Daerah tipe neovaskular tipe 1 kompleks, lebar lesi

pembuluh terbesar, dan kepadatan pembuluh darah pada lesi dinilai pada awal dan

saat follow-up menggunakan alat Free Select, Measure, dan Ambang dari gambar

yang tersedia untuk umum pada pengolahan perangkat lunak Image J (perangkat

lunak domain publik, Institut Kesehatan Nasional, Bethesda, Maryland, AS) dan

GIMP 2.8.14 (http://gimp.org).

Pengukuran piksel diubah menjadi milimeter dengan menggunakan

persamaan berikut: Panjang (mm) = panjang (px) x 3/304, dan luas (mm²) = area

(px) x (3/304)². Ukuran sebenarnya dari sebuah fitur (pada foto fundus) dapat

ditentukan oleh ukurannya, faktor koreksi yang bergantung pada panjang aksial

atau radius kornea dan ametropia pada puncak kornea, dan faktor numerik yang

bergantung pada perangkat.

 Analisis statistik dilakukan dengan PASW Statistics untuk Windows,

Versi 18.0 (SPSS, Inc, Chicago, Illinois, AS), menggunakan koefisien Pearson

dan uji T berpasangan. Tingkat signifikansi ditetapkan sebesar 5%.

2.4 Hasil

2.4.1 Demografi Pasien

33 mata dari 25 pasien termasuk dalam penelitian (Tabel 1). Usia rata-rata

pada kunjungan awal adalah 79 Tahun (kisaran, 64-97 tahun), dan 14 pasien

(56%) adalah perempuan. Ketajaman visual Snellen pada kunjungan awal berkisar

antara 20/25 hingga menghitung jari dengan jarak 1 kaki dengan median 20/40.

Regimen pengobatan yang paling umum diberikan adalah kombinasi aflibercept

dan ranibizumab di 13 mata (39%), sedangkan sisanya menerima monoterapi baik

aflibercept (n = 8; 24%), ranibizumab (n = 7; 21%), bevacizumab =(n - 2; 6%),

kombinasi dari ketiganya (N = 2; 6%), atau aflibercept dan bevacizumab (n = 1;

3%). Jumlah rata-rata injeksi intravitreal anti-VEGF yang diterima sebelum

kunjungan awal adalah 15,3 (kisaran, 1-36 suntikan).

 Tabel 1. Demografi dan Karakteristik Oftalmologi dan Temuan pada OCT dan OCT Angiografi pada Awal Pasien
Datang dengan Neovaskular Membran Tipe 1 pada Age Related Macular Degeneration

A = lesi aktif dengan cairan intraretina, subretina, atau sub RPE; I = lesi inaktif; IND = pola tidak jelas pada membran
vaskular; M = pola “medusa” pada membran vaskular; OCTA = optical coherence tomography angiography; PED =
pelepasan pigmen epitel; SD OCT = spectral – domain optical coherence tomography; SF = pola “seafan” pada
membran vaskular; * = mengindikasikan kekurangan detail dari OCTA, lesi melampaui daerah yang dipindai

2.4.2 Hasil Penelitian

Dua morfologi yang berbeda membran tipe 1 diidentifikasi. Dalam bentuk

“medusa”, pembuluh darah bercabang pada semua arah dari pusat lesi, di mana

cabang pembuluh darah yang utama atau pembuluh darah penutrisi bisa

diidentifikasi (Gambar 1 dan 2). Dalam bentuk “seafan”, lebih besar dari 90% dari

membran di radiasi dari 1 sisi lesi, cabang pembuluh darah yang utama atau
 pembuluh darah penutrisi dapat terlihat (Gambar 2 dan 3). Lesi dengan detail

yang kurang atau tidak adanya pembuluh yang berbeda ditentukan menjadi tidak

jelas. Dari 33 lesi, 18 (55%) diklasifikasikan sebagai “medusa” yang merupakan

tipe yang paling banyak dalam penelitian ini. 7 (21%) diklasifikasikan sebagai

“seafan” dan 8 (24%) sebagai tidak jelas. 14 lesi tipe “medusa” (14/18; 78%)

memiliki pembuluh darah pengumpan yang terlihat, sedangkan 4 lesi jenis

“seafan” (4/7; 57%) terlihat pembuluh darah penutrisi. Sinyal kosong aliran

choroidal dapat dilihat pada 4 lesi (4/33; 12%), sedangkan tidak adanya sinyal

kosong aliran choroidal terlihat pada 3 (3/33; 9%) (Gambar 4). Dua puluh enam

lesi tidak dipertimbangkan dalam analisis sinyal aliran kosong choroidal karena

lesi tersebut melampaui area pemindaian (20/33, 61%), atau kualitas gambarnya

buruk (6/33, 18%).

Gambar 1. Neovaskularisasi tipe 1 pada age related macular degeneration dengan pola “medusa” pada membran
neovaskular (kiri atas). (Kanan atas) gambar spectral – domain OCT B-scan. (Kiri bawah) OCT angiografi pada
gambar proyeksi kompleks neovaskular dengan pembuluh darah memancar ke segala arah dari tengah lesi. Catat
ketebalan cabang besar (pembuluh darah penutrisi, panah). (Kanan bawah) gambar spectral – domain OCT B-scan.
Gambar 2. Pencitraan multimodel pada neovaskularisasi tepi 1 pada age related macular degeneration. (Baris atas, dari kiri
ke kanan). Kasus: Laki – laki 69 tahun; mata kiri; tajam penglihatan 20/30; status post 6 injeksi aflibercept. Fluorescein
angiography (FA), fase awal; OCT angiografi dengan gambar proyeksi dari jaringan superfisial kapiler retina; OCT
angiografi dengan gambar proyeksi membran neovaskular; Catat ketebalan cabang besar (pembuluh darah penutrisi,
panah) pembuluh darah memancar ke segala arah dari tengah lesi (pola “medusa”); FA, fase akhir; gambar spectral –
domain OCT B-scan (Baris bawah, dari kiri ke kanan). Kasus: Wanita 70 tahun; mata kiri; tajam penglihatan 20/40; status
post 3 aflibercept dan 23 injeksi ranizumab. FA, fase awal; OCT angiografi dengan gambar proyeksi dari jaringan
superfisial kapiler retina; OCT angiografi dengan gambar proyeksi membran neovaskular; Catat ketebalan cabang besar
(pembuluh darah penutrisi, panah) pembuluh darah memancar ke segala arah dari tengah lesi (pola “medusa”); FA, fase
akhir; gambar spectral – domain OCT B-scan