Yushafira Putri Rahmandita

DM UMM Kelompok I27

Optical Coherence Tomography Angiography

of Type 1 Neovascularization in Age-Related
Macular Degeneration
LAURA KUEHLEWEIN, MAYANK BANSAL, TAMARA L. LENIS,

NICHOLAS A. IAFE, SRINIVAS R. SADDA, MARCO A. BONINI FILHO,

TALISA E. DE CARLO, NADIA K. WAHEED, JAY S. DUKER, AND DAVID

SARRAF
(American Journal of Ophtalmology Volume Issue 2015 [doi

10.1016/j.ajo.2015.06.030]

Tujuan : Untuk menganalisa membran neovaskular tipe 1 pada Age Related

Macular Degeneration (AMD) menggunakan Optical Coherence Tomography

(OCT), untuk menghubungkan karakteristik morfologi dengan gambaran dan

kriteria klinis, dan untuk menganalisa struktural pada neovaskularisasi tipe 1

secara berurutan setelah terapi anti vaskular endotelial growth factor (VEGF)
Desain : Prospektif intervensi seri kasus
Metode : Gambaran angiografi OCT Macular diperoleh menggunakan RTVue XR

Avanti dengan AngioVue. Pola morfologi yang berbeda dan neovaskular membran

yang kuantitatif dipelajari pada proyeksi gambar wajah pada awal dan tindak

lanjut.
Hasil : 33 mata dari 25 pasien include. Pada 75% mata, Pembuluh darah yang

sangat teratur bisa diidentifikasi. Cabang pembuluh darah central yang utama

dapat terlihat pada 72% mata, dengan pembuluh darah memancarkan dalam pola

percabangan baik dalam semua arah dari tengah ke lesi (pola medusa) atau dari

satu sisi lesi (pola seafan). Dari 18 mata dengan follow up OCT angiografi, daerah

lesi dan densitas pembuluh darah tetap tidak berubah, bahkan setelah terapi anti

vascular endotelial growth factor (VEGF), menunjukkan pembuluh darah yang

lebih lama resisten terhadap terapi anti- VEGF

Kesimpulan: OCT angiography memberikan kesempatan yang unik untuk

mempelajari morfologi tipe 1 occult membran neovaskular di AMD dan

memungkinkan penilaian struktural yang tepat dan assesment vaskular demgam

non invasif. Kita mengidentifikasi kompleks neovaskular matur yang besar besar

di sekitar 75% mata, biasanya terdiri dari pembuluh darah penutrisi dan cabang

pembuluh darah yang besar yang resisten terhadap terapi anti-VEGF. Angiografi

OCT memungkinkan memandu evaluasi yang lebih baik dan pengobatan AMD

neovaskular, dan dapat berkontribusi pada pengembangan terapi yang lebih baik.

Neovascular Age Related Macular Degeneration (AMD) dapat

diklasifikasikan menurut lokalisasi dari kompleks pembuluh darah baru dengan

Optical Coherence Tomography (OCT). Neovaskularisasi tipe 1 berasal dari

koroid, terletak di bawah epitel pigmen retina (RPE), dan biasanya terkait dengan

pelepasan RPE. Neovaskularisasi tipe 2 juga berasal dari koroid tapi ada di atas

RPE di kompartemen subretinal. Neovaskularisasi tipe 3 berasal dari pleksus

kapiler retina dalam, dan nya lokasi awalnya adalah intraretinal. Membran tipe 1

dan tipe 3 merupakan sebagian besar (75%) lesi pada AMD neovaskular. Karena

tipe occult adalah membran tipe 1 dan lokasinya dibawah RPE, untuk

memvisualisasikan kompleks mikrovaskular menggunakan angiografi

konvensional atau spektral-domain OCT cukup menantang.

OCT angiography adalah modalitas pencitraan canggih yang

menggunakan teknologi amplitudo atau fase dekorelasi teknologi dengan

pemindaian volumetrik frekuensi tinggi dan padat untuk mendeteksi gerakan

eritrosit, memungkinkan visualisasi langsung pembuluh darah in vivo, tanpa

penggunaan pewarna eksogen. Dalam penelitian ini, kami menerapkan modalitas

pencitraan ini untuk mengkarakterisasi mata dengan neovaskularisasi tipe 1 pada

AMD dengan menghubungkan karakteristik morfologi angiografi OCT dengan

berbagai pencitraan dan kriteria klinis dan untuk melakukan kualitatif yang tepat

dan analisis kuantitatif dari struktural neovaskularisasi tipe 1 pada awal dan secara

berurutan setelah terapi anti - vascular endothelial growth factor (VEGF).

METODE
Intervensi prospektif seri kasus ini menggunakan prinsip-prinsip deklarasi

helsinki dan disetujui oleh dewan peninjau kelembagaan UCLA, yang

memungkinkan perekrutan pasien, meninjau grafik klinis, dan akusisi OCT scan

angiografi dengan RTVue XR Avanti dengan AngioVue. Penelitian dilakukan

sesuai dengan peraturan HIPAA. Pasien didiagnosis dengan AMD dan pelepasan

RPE terkait dengan neovaskularisasi tipe 1 aktif atau kronik seperti yang

diidentifikasi dengan analisis spektrum-domain OCT berturut-turut terdaftar dan

menjalani angiografi OCT. Penjelasan dan persetujuan diperoleh dari seluruh

peserta untuk berpartisipasi dalam penelitian dan akuisisi pencitraan. Tindak

lanjut gambar itu diperoleh pada pasien yang kembali dalam waktu 3 bulan.

Fluorescein Angiografi tidak digunakan dalam protokol penelitian, karena tidak

informatif mengingat kronisitasnya sebagian besar lesi.

Tinjauan kuesioner dilakukan dan data klinisnya dikumpulkan untuk setiap

subjek. Demografi pasien dan riwayat suntikan anti-VEGF intravitreal dicatat.

Ketajaman visual Snellen diperoleh dan diubah menjadi persamaan LogMAR

untuk analisis data. Grafik konversi digunakan untuk pasien dengan penurunan

penglihatan.
Penambahan kedalaman pencitraan OCT dilakukan untuk menilai

karakteristik lesi, seperti tinggi maksimum dan lebar pelepasan RPE

menggunakan alat caliper yang disediakan dalam perangkat lunak. Bukti

intraretinal, subretinal, dan cairan sub-RPE (untuk menentukan apakah lesi aktif
atau tidak aktif); adanya material berlapis-lapis, yang sangat terorganisir di ruang

sub-RPE; dan adanya atrofi RPE juga dinilai pada pencitraan OCT.
Gambar angiografi OCT diperoleh dengan menggunakan RTVue XR

Avanti dengan AngioVue (Optovue Inc, Fremont, California, AS), dengan A-scan-

rate 70 000 scan per detik, sumber cahaya 840 nm, dan bandwidth 45 nm. Makula

kubus (3 3 3 mm) diperoleh, masing - masing kubus terdiri dari 304 cluster dari 2

pengulangan B-scan masing - masing berisi 304 A-scan. Pemecahan amplitudo

gelombang spektrum Teknologi digunakan untuk memperbaiki rasio signal-to-

noise dengan memecah spektrum untuk menghasilkan beberapa pengulangan

frame OCT dari 2 kali pengulangan asli Frame OCT. Koreksi gerak dilakukan

dengan registrasi dari 2 volume pencitraan yang ditangkap secara ortogonal.

Segmentasi otomatis lapisan retina dilakukan oleh penampil perangkat lunak dan

sudah terbiasa menghasilkan gambar proyeksi setelah menyesuaikan tingkat

lapisan segmentasi pada B-scan ke visualisasi terbaik kompleks neovaskular tipe

1.
Pada gambar proyeksi, pola morfologi berbeda dan fitur kuantitatif dari

membran neovaskular tipe 1 dianalisis. Daerah tipe neovaskular tipe 1 kompleks,

lebar lesi pembuluh terbesar, dan kepadatan pembuluh darah pada lesi dinilai pada

awal dan saat follow-up (bila tersedia) menggunakan alat Free Select, Measure,

dan Ambang dari gambar yang tersedia untuk umum pada pengolahan perangkat

lunak Image J (perangkat lunak domain publik, Institut Kesehatan Nasional,

Bethesda, Maryland, AS) Dan GIMP 2.8.14 (http://gimp.org). Pengukuran piksel

diubah menjadi milimeter dengan menggunakan persamaan berikut: Panjang

(mm) = panjang (px) x 3/304, dan luas (mm) = area (px) x (3/304). Ukuran

sebenarnya dari sebuah fitur (pada foto fundus) dapat ditentukan oleh ukurannya,
faktor koreksi yang bergantung pada panjang aksial atau radius kornea dan

ametropia pada puncak kornea, dan faktor numerik yang bergantung pada

perangkat. Dalam studi percontohan kami, kami tidak mengukur dimensi optik

ini, juga tidak memiliki faktor numerik perangkat telah tersedia. Mata dimana

selaputnya tidak bisa diukur seluruhnya karena melebihi ukuran area yang

dipindai dicatat. Kepadatan pembuluh darah dinilai untuk mata dengan follow up

angiografi OCT dengan mengubah gambar proyeksi menjadi gambar biner

menggunakan ambang batas yang disesuaikan secara manual dengan visualisasi

terbaik pembuluh darah membran. Kepadatan pembuluh darah saat itu dihitung

sebagai persen daerah dari lesi yang diduduki oleh pembuluh darah. Untuk

menilai perbedaan antara kunjungan, kepadatan pembuluh darah dari masing-

masing lesi follow up dihitung menggunakan batas segmentasi dan ambang batas

yang sama saat menghasilkan gambar biner. Selain itu, kualitatif karakteristik

pembuluh darah besar dan kecil dari lesi dicatat. Gambar OCT angiografi juga

digunakan untuk menilai adanya aliran choroidal sinyal kosong mengelilingi lesi

vaskular sebagai daerah gelap pada tingkat choriocapillaris meskipun tidak adanya

pembayangan pelepasan RPE / RPE yang menebal.

Analisis statistik dilakukan dengan PASW Statistics untuk Windows, Versi

18.0 (SPSS, Inc, Chicago, Illinois, AS), menggunakan koefisien Pearson dan uji T

berpasangan. Tingkat signifikansi ditetapkan sebesar 5%.

Hasil
33 mata dari 25 pasien termasuk dalam penelitian (Tabel 1). Usia rata-rata

pada kunjungan awal adalah 79 Tahun (kisaran, 64-97 tahun), dan 14 pasien

(56%) adalah perempuan. Ketajaman visual Snellen pada kunjungan awal berkisar

antara 20/25 hingga menghitung jari dengan jarak 1 kaki dengan median 20/40.

Regimen pengobatan yang paling umum diberikan adalah kombinasi aflibercept

 dan ranibizumab di 13 mata (39%), sedangkan sisanya menerima monoterapi Baik

aflibercept (n = 8; 24%), ranibizumab (n = 7; 21%), bevacizumab =(n - 2; 6%),

kombinasi dari ketiganya (N = 2; 6%), atau aflibercept dan bevacizumab (n = 1;

3%). Jumlah rata-rata injeksi intravitreal anti-VEGF yang diterima sebelum

kunjungan awal adalah 15,3 (kisaran, 1-36 suntikan).

A = lesi aktif dengan cairan intraretina, subretina, atau sub RPE; I = lesi inaktif; IND = pola tidak jelas pada membran
Pada pada
vaskular; M = pola medusa pencitraan spektral-domain
membran vaskular; OCTA = opticalOCT,
coherence22tomography
lesi (22/33; 67%)
angiography; PED =
pelepasan pigmen epitel; SD OCT = spectral domain optical coherence tomography; SF = pola seafan pada
diklasifikasikan
membran vaskular; aktif dengan
* = mengindikasikan bukti
kekurangan cairan
detail intraretinal,
dari OCTA, subretinal,
lesi melampaui daerahdan
yang/ dipindai
atau sub-

RPE. Pada 19 dari 33 mata (58%), pelepasan RPE menunjukkan bentuk fusiform

atau spindle kompleks yang sangat terorganisir, berlapis, hiperflektif bahan

homogen, yang disebut pelepasan RPE berlapis-lapis. Tinggi rata-rata pelepasan

RPE adalah 223 mm (kisaran, 53-549 mm). Rata - rata maksimum lebar pelepasan
 RPE adalah 3228 mm (kisaran, 846-6980 mm). Atrofi RPE terdapat pada 21 mata

(64%).

Gambar 1. Neovaskularisasi tipe 1 pada age related macular degeneration dengan pola medusa pada membran
neovaskular (kiri atas) Kasus: Seorang wanita 81 tahun; mata kanan; tajam penglihatan : 20/40; status post 4
aflibercept danDua
20 injeksi ranizumab.
morfologi yang3x3 mm OCT
berbeda angiografitipe
membran pada1gambar proyeksi pada
diidentifikasi. kompleks
Dalam bentukneovaskular
dengan pembuluh darah memancar ke segala arah dari tengah lesi. Catat ketebalan cabang besar (pembuluh darah
penutrisi, panah).'',(Kanan
'' medusa atas) gambar
pembuluh darahspectral domain
bercabang padaOCT B-scan.
semua (Kiridari
arah bawah) Seorang
pusat lesi, wanita
di mana87 tahun; mata
kanan; tajam penglihatan 20/70; status post 4 aflibercept dan 23 injeksi ranizumab. 3x3 mm OCT angiografi pada
gambar proyeksi kompleks neovaskular dengan pembuluh darah memancar ke segala arah dari tengah lesi. Catat
cabang pembuluh darah yang utama atau pembuluh darah penutrisi bisa
ketebalan cabang besar (pembuluh darah penutrisi, panah). (Kanan bawah) gambar spectral domain OCT B-scan.
diidentifikasi (Gambar 1 dan 2). Dalam bentuk '' seafan '', lebih besar dari 90%

dari membran diradiasi dari 1 sisi lesi; cabang pembuluh darah yang utama atau

pembuluh darah penutrisi kembali dapat terlihat (Gambar 2 dan 3). Lesi dengan

detail yang kurang atau tidak adanya pembuluh yang berbeda ditentukan menjadi

'' tidak jelas. '' Dari 33 lesi, 18 (55%) diklasifikasikan sebagai '' medusa, '' yang

merupakan tipe yang paling banyak dalam penelitian ini. Tujuh (21%)

diklasifikasikan sebagai '' seafan '' dan 8 (24%) sebagai '' tidak jelas. '' 14 lesi tipe

'medusa' (14/18; 78%) memiliki pembuluh darah penutrisi yang terlihat,

sedangkan 4 lesi jenis '' seafan '(4/7; 57%) terlihat pembuluh darah penutrisinya.

Sinyal kosong aliran choroidal dapat dilihat pada 4 Lesi (4/33; 12%), sedangkan

tidak adanya sinyal kosong aliran choroidal terlihat pada 3 (3/33; 9%) (Gambar
4). Dua puluh enam lesi tidak dipertimbangkan dalam analisis sinyal aliran

kosong choroidal karena lesi tersebut melampaui area pemindaian (20/33, 61%),

atau kualitas gambarnya buruk (6/33, 18%).

Area rata-rata lesi pada awal adalah 5,79 mm2 (Kisaran, 0,80-9,00 mm2

untuk lesi yang menutupi keseluruhan area yang dipindai, n = 27). Lebar rata-rata

yang terbesar pembuluh dalam membran neovaskular adalah 92 mm (kisaran, 39-

178 mm, n = 27).

Daerah neovaskularisasi pada awal ditemukan memiliki korelasi negatif

dengan ketajaman visual (koefisien pearson -0.12) dan korelasi positif dengan

angka suntikan anti-VEGF intravitreal yang diterima sebelum pencitraan

(koefisien pearson 0.19), namun keduanya tidak signifikan secara statistik (P = .

55 dan P = .34).
Pola morfologis neovaskularisasi tipe 1 pada OCT angiography ('medusa'

'vs' 'seafan' ') ditemukan tidak memiliki korelasi statistik signifikan dengan

pelepasan RPE pada OCT (aktif vs tidak aktif, P = .21); kehadiran material

berlapis - lapis dan terorganisir di ruang sub-RPE (P = .07); atau jumlah suntikan

intravitreal anti-VEGF yang diterima sebelum pencitraan (P = .11). Selanjutnya,

pola morfologi lesi itu tidak ditemukan memiliki korelasi yang signifikan secara

statistik dengan adanya atropi RPE (P = .17)

Dari 18 mata baik dalam diagnosis awal dan follow-up angiografi OCT

diperoleh, 11 (61%) telah diobati dengan injeksi intravitreal aflibercept. Kualitatif

analisis menunjukkan pengurusan pleksus kapiler yang lebih baik pada 4 mata

setelah terapi anti-VEGF, sedangkan pembuluh besar tetap tidak berubah di semua

lesi. Perbedaan yang tidak signifian secara statistik ditemukan di daerah lesi atau

kepadatan pembuluh darah antara awal dan tindak lanjut (P = .94 dan P = .83)

untuk semua mata. Perbedaan rata-rata + SD di daerah lesi adalah 0,01 + 0,56
 mm2 untuk semua mata, dan perbedaan rata rata + SD pada kepadatan

pembuluh darah adalah 0 + 7% (Tabel 2, Gambar 5 Dan 6). Untuk mata yang

mengalami pengobatan anti-VEGF intravitreal sementara, perbedaan rata-rata +

SD pada lesi daerah itu -0.02 + 0.33 mm, dan perbedaan rata rata + SD pada

kepadatan pembuluh darah adalah 3% + 6%. Untuk mata yang tidak mendapatkan

suntikan anti-VEGF intravitreal, perbedaan rata-rata + SD di daerah lesi adalah

0,06 + 0,84 mm2, dan rata - rata + SD perbedaan dalam kepadatan pembuluh

darah adalah -4% + 4%.

Gambar 2. Pencitraan multimodel pada neovaskularisasi tepi 1 pada age related macular degeneration. (Baris atas, dari kiri
ke kanan). Kasus: Laki laki 69 tahun; mata kiri; tajam penglihatan 20/30; status post 6 injeksi aflibercept. Fluorescein
angiography (FA), fase awal; OCT angiografi dengan gambar proyeksi dari jaringan superfisial kapiler retina; OCT
angiografi dengan gambar proyeksi membran neovaskular; Catat ketebalan cabang besar (pembuluh darah penutrisi,
panah) DISKUSI
pembuluh darah memancar ke segala arah dari tengah lesi (pola medusa); FA, fase akhir; gambar spectral
domain OCT B-scanOCT(Baris angiografi menyediakan
bawah, dari kiri kesempatan
ke kanan). Kasus: unik
Wanita 70 tahun; mata untuk
kiri; tajamlangsung
penglihatan 20/40; status
post 3 aflibercept dan 23 injeksi ranizumab. FA, fase awal; OCT angiografi dengan gambar proyeksi dari jaringan
memvisualisasikan
superfisial dan mempelajari
kapiler retina; OCT angiografi membran
dengan gambar proyeksi neovaskular occult Catat
membran neovaskular; padaketebalan
AMD cabang besar
(pembuluh darah penutrisi, panah) pembuluh darah memancar ke segala arah dari tengah lesi (pola medusa); FA, fase
akhir; gambar
sepertispectral
tipe 1 domain OCT B-scan
kompleks, yang berada di bawah RPE, dan detail mikrovaskular

yang tidak mudah diidentifikasi dengan angiografi konvensional. Sementara OCT

angiografi tidak dapat mengidentifikasi pembuluh patologis di semua pasien, kami

mampu mengumpulkan 33 mata dengan AMD dan pelepesan RPE yang

berhubungan dengan neovaskularisasi tipe 1, dan untuk mempelajari,

mengkarakterisasi, dan menganalisa dengan cermat morfologi kompleks vaskular

pada kira-kira 75% kasus ini. Di 25 mata, kami menemukan pembuluh darah yang

sangat terorganisir dan rumit yang terpancar baik pada seperti '' Medusa '' (55%)

atau pola seperti '' seafan '' (21%). Cabang pembuluh darah central yang besar

dapat dilihat pada 72% dari mata ini. Temuan kami mengenai morfologi membran

mirip dengan yang dijelaskan oleh Kawamura dan rekannya dengan vaskulopati

choroidal polipoid. Dalam laporan penelitian mereka menggunakan angiografi

hijau indosianin, mereka menggambarkan pola 'payung' neovaskularisasi tipe 1,

bercabang ke segala arah dari a pembuluh darah penutrisi di tengah lesi, mirip

dengan '' Medusa '' dalam penelitian kami. Mereka juga menggambarkan

penggaruk seperti pola pembuluh darah, memancar dari 1 sisi lesi, mirip dengan

morfologi seafan dalam penelitian kami. Cabang pembuluh darah utama besar,

atau pembuluh darah penutrisi juga telah diselidiki oleh Jia dan rekannya

menggunakan angiografi OCT dan mirip karakteristik neovaskular yang lebih

kronis dan matur neovaskular kompleks yang terkait dengan pelepasan RPE

berlapis-lapis kronis dan terapi anti-VEGF yang sudah berlangsung lama.

 Gambar 3. Neovaskularisasi tipe 1 pada age related macular degeneration dengan pola seafan pada membran
neovaskular (kiri atas). Kasus: Wanita 88 tahun; mata kiri; tajam penglihatan 20/25; status post 3 aflibercept dan 22
Dalam
injeksi ranizumab. 3x3 mm penelitian ini, dengan
OCT angiografi kami proyeksi
tidak menemukan korelasineovaskular
gambar pada kompleks yang signifikan
dengan pembuluh
darah memancar dari 1 sisi lesi. (Kanan atas) gambar spectral domain OCT B-scan. (Kiri bawah) Kasus: Wanita 93
secara
tahun; mata statistik
kanan; antara pola
atajm penglihatan morfologis
20/100; status post membran ('Medusa'
17 injeksi ranizumab. atau'
. 3x3 mm 'seafan' ) dandengan
OCT angiografi
proyeksi gambar pada kompleks neovaskular dengan pembuluh darah memancar dari 1 sisi lesi. (Kanan atas) gambar
spectralsubtipe
domainpelepasan
OCT B-scan RPE dengan analisis OCT spektral - domain, atau dengan

sejumlah suntikan anti-VEGF intravitreal sebelum pencitraan. Dengan demikian,

keduanya bisa mewakili pola independen, tidak melalui tahap sekuensial; tetapi

keduanya kemungkinan besar hasil dari riwayat kronis perkembangan

neovaskular. Di kasus ini, deskripsi seragam mungkin lebih disukai.

Membran tipe 1 ini mungkin berkembang karena perubahan

choriocapillaris. Telah dihipotesiskan bahwa iskemia akibat kehilangan

choriocapillaris menyebabkan RPE melepaskan sitokin vasogenik, yang

menyebabkannya neovaskularisasi. Kami mencatat hipoperfusi choriocapillaris

mengelilingi kompleks neovaskular tipe 1 di 4 Mata. Studi angiografi OCT

sebelumnya pada eksudatif AMD oleh Jia dan rekannya dan Moult dan rekannya

telah menggambarkan temuan serupa. Selanjutnya, kehilangan choriocapillaris

pada AMD eksudatif telah ditunjukkan pada penelitian histopatologis. Sementara

iskemia pada choriocapillaris mungkin merupakan penjelasan logis untuk

penemuan, fenomena mencuri mungkin juga masuk akal.

Gambar 4. OCT angiografi dengan proyeksi gambar neovaskularisasi tipe 1. (Kiri) Kasus: Wanita 81 tahun; mata kiri; tajam
penglihatan 20/50; status post 3 aflibercept dan 23 injeksi ranizumab. Hipoperfusi (aliran kosong, panah) pada choriocapillaris
yang berdekatan dengan kompleks neovaskular. (Tengah) Kasus: Laki laki 66 tahun; mata kanan; tajam penglihatan 20/30;
status post 11 injeksi aflibercept. Hipoperfusi (aliran kosong, panah) pada choriocapillaris yang berdekatan dengan kompleks
neovaskular. (Kanan) Kasus: Laki laki 87 tahun; mata kiri; tajam penglihatan 20/30; status post 13 injeksi ranizumab. Area di
tengah lesi adalah hiporeflektif yang bergantung pada penurunan transmisi dan tidak bergantung pada hipoperfusi (aliran
kosong) dari choriocapillaris.
 Pada 75% mata, kompleks vaskular yang sangat terorganisir dan rumit

dapat dilihat pada angiografi OCT gambar wajah saat mengevaluasi lempengan

yang diperoleh pada tingkat bahan hiperreflektif sepanjang permukaan bawah

RPE, yang mengkonfirmasikan sifat vaskular dari kompleks sub-RPE ini.

Kompleks pembuluh darah yang rumit dan cukup besar akan menunjukkan

pematangan kronis yang terus menerus di dalam kompartemen sub-RPE. Dari

catatan, sudah disarankan bahwa kompleks pembuluh darah ini dapat jadi sumber

nutrisi terus menerus untuk RPE dan fotoreseptor di atasnya dan itu dapat

menjelaskan insiden yang lebih rendah pada geografi atrofi di mata dengan

pelepasan RPE meski terapi anti-VEGF terus menerus yang mungkin terkait

dengan peningkatan risiko komplikasi. Selanjutnya, pasien ini ditemukan menjaga

penglihatan yang baik, mungkin karena perawatan fotoreseptor yang berlanjut.

Pada penelitian kami, adanya atrofi tercatat pada 64% dari mata dan tidak

ditemukan memiliki korelasi signifikan secara statistik dengan pola morfologis

lesi mikrovaskular.

Gambar 5. Neovaskularisasi tipe 1 yang terbatas dalam age related macular degeneration sebelum dan sesudah injeksi
intravitreal aflibercept. Kasus: Laki laki 77 tahun; mata kanan; tajam penglihatan 20/40; status post 6 aflibercept dan 7 injeksi
ranizumab. (Kiri atas) OCT angiografi pada proyeksi gambar dari komplek neovaskular dengan pembuluh darah memncar dari
1 sisi lesi (pola seafan). (Atas tengah). Kode warna yang sesuai pada analisis kepadatan pembuluh darah dengan tepi lesi
yang digambar secara manual. (Kanan atas) Gambar spectral domain OCT B-scan. (Baris bawah) OCT angiografi 8 minggu
kemudian (terapi sementar: 2 injeksi aflibercept). (Kiri bawah) OCT angiografi pada proyeksi gambar dari kompleks
neovaskular. (Tengah bawah) Kode warna yang sesuai pada analisis kepadatan pembuluh darah dengan tepi lesi yang digambar
secara manual. (Kanan bawah) Gambar spectral domain OCT B-scan. Catat perubahan minimal kepadatan pembuluh darah
dan cabang pembuluh darah yang besarnya persisten tahan terhadap terapi anti vascular endotelial growth factor, meskipun
pleksus vaskular yang lebih halus tampak dilemahkan. Area lesi 3,08 mm pada awal dan 3,08 mm saat follow up; kepadatan
pembuluh darah 47% pada awal dan 43% pada follow up.
 Pemantauan respon pelepasan RPE dan neovaskularisasi tipe 1 untuk

terapi anti-VEGF telah mengandalkan spektral-domain temuan OCT dari

pengurangan pelepasan RPE dan resolusi cairan intraretinal dan subretinal, sejak

angiografi konvensional tidak mampu memvisualisasikan kehadiran pembuluh

darah occult patologis dengan memadai. Identifikasi kompleks mikrovaskular

dengan OCT Angiografi memberikan kemampuan untuk secara langsung

mengukur respons dari pembuluh darah tersebut ke terapi anti-VEGF dan menilai

keefektifan pengobatan dengan lebih baik.

Kami mempelajari perubahan luas dan kepadatan pembuluh darah

kompleks tipe 1 di 18 mata pada awal dan saat follow-up dan tidak menemukan

perbedaan yang signifikan di daerah atau di kepadatan pembuluh darah,

menunjukkan hanya sedikit perubahan setelah terapi anti-VEGF. Sebagian besar

kompleks tipe 1 ini berukuran besar dan matur dengan cabang pembuluh darah

besar utama dan cabang pembuluh darah besar konsisten dengan kronisitas lesi.

Hal ini penting bahwa saat pembuluh darah besar central tetap ada pada dasarnya

tidak berubah, pembuluh darah yang lebih kecil memancar dari cabang ini

dilemahkan dalam beberapa kasus. Cabang pembuluh darah besar mungkin

memiliki struktur yang berbeda dari pada pleksus sekitarnya yang lebih halus dan

mungkin lebih umum di lesi yang lebih lama dan lebih tahan terhadap terapi anti-

VEGF. Penelitian tentang angiogenesis retina telah menunjukkan bahwa labirin

vaskular primitif yang mulai timbul meluas dan menjadi berubah bentuk menjadi

lebih kompleks, hierarkis dan stereotip jaringan terorganisir dari pembuluh darah

yang lebih besar, menuju ke pembuliuh darah kecil. Sebuah studi oleh Sarks dan

rekannya menunjukkan bahwa pada neovaskularisasi choroidal, pembuluh bocor

tidak ditutupi oleh pericytes. Pericytes adalah indikato maturasi pembuluh darah
 dan telah terbukti melindungi endothelial sel selama terapi anti-VEGF, dan telah

dicatat bahwa cabang utama kompleks neovaskular mungkin lebih resisten

terhadap anti-VEGF karena sifat protektif pericytes menyelimuti sel endotel.

Penelitian berbagai aspek morfologi cabang pembuluh darah central besar

dibandingkan dengan pleksus sekitarnya yang lebih halus di kompleks AMD

neovaskular dapat membantu kita memahami perbedaan kerentanan terhadap

pengobatan anti-VEGF.

Gambar 6. Neovaskularisasi tipe 1 dalam age related macular degeneration meluas hingga 3x3 mm pada area yang dipindai
sebelum dan sesudah injeksi intravitreal aflibercept. Kaus: Wanita 93 tahun; mata kiri; tajam penglihatan 20/60; status post 1
aflibercept dan 16 injeksi ranibizumab. (Kiri atas) OCT angiografi dalam proyeksi gambar kompleks neovaskular dengan
pembuluh darah memancar dari 1 sisi lesi (pola seafan). (Tengah atas) Kode warna yang sesuai pada analisis kepadatan
pembuluh darah. Catat bahwa tidak ada batas lesi yang digambar sebab lesi meluas lebih dari area yang dipindai. (Kanan atas)
Gambar spectral domainKeterbatasan
OCT B-scan.angiografi OCT
(Baris bawah) masih
Follow cukup
up OCT banyak,
angiografi dan12 penyempurnaan
setelah minggu (Terapi sementara: 3
injeksi aflibercept). (Kiri bawah) OCT angiografi pada proyeksi gambar dari kompleks neovaskular. (Tengah bawah). Kode
teknologi
warna yang sesuai lebih kepadatan
pada analisis lanjut tentunya
pembuluhdapat
darah. ,emperbaiki
(Kanan bawah)penerapan teknologi
Gambar spectral domainbaru
OCTiniB-scan. Catat
perubahan minimal kepadatan pembuluh darah dan cabang pembuluh darah yang besarnya persisten tahan terhadap terapi anti
pada growth
vascular endotelial praktek klinis.
factor, Karena
meskipun dekorelasi
pleksus vaskularpemecahan spektrum
yang lebih halus amplitudo,. Area
tampak dilemahkan teknologi
lesi 9,00 mm pada
awal dan 8,94 mm saat follow up; kepadatan pembuluh darah 30% pada awal dan 38% pada follow up.
mengandalkan pendeteksian aliran darah dan gerakan, gerakan apa pun oleh

pasien akan menyebabkan artefak yang signifikan dan penurunan kualitas gambar.

Proyeksi artefak adalah keterbatasan teknologi ini, sehingga terkadang sulit

membedakan fisiologis normal pembuluh darah dari yang patologis. Perangkat

lunak memang menyediakan Fungsi 'hapus artefak' ', yang dapat mengurangi

artefak proyeksi dari pembuluh darah superfisial, tetapi juga menyebabkan

beberapa kehilangan sinyal pembuluh darah patologis. Perangkat lunak lebih

 canggih untuk menetralkan artefak proyeksi saat mempertahankan intensitas dan

visibilitas yang memadai dari kompleks vaskular patologis diperlukan. Akhirnya,

tidak semua kompleks neovaskular divisualisasikan karena ketidaktepatan dalam

segmentasi lempeng, yang membutuhkan kehati hatian kontrol pada kedalaman

dan tebal lempengan untuk mengidentifikasi membran neovaskular lebih tepat.

Selain itu, beberapa Kompleks neovaskular mungkin tidak divisualisasikan karena

keterbatasan resolusi teknologi, yang tidak dapat mendeteksi lesi vaskular aliran

rendah. Karena itu, penataan terlihat di kapiler lesi yang lebih halus karena aliran

darahnya sangat lambat.

Tabel 2. Riwayat Pengobatan, Area Lesi, dan Kepadatan Pembuluh Darah pada OCT Angiografi pada Awal dan Follow
up pada Pasien dengan Membran Neovascular Tipe 1 pada Age Related Macular Degeneration

OCT angiography adalah modalitas pencitraan yang menjanjikan yang

akan membatasi kebutuhan akan fluorescein dan / atau invasif angiografi

indosianin hijau dalam setting neovaskular AMD dan bisa memandu evaluasi dan

pengobatannya di masa depan, meski keterbatasan teknis sebelumnya perlu

diatasi. OCT angiografi memberikan kemampuan untuk menunjukkan struktur

yang tepat dan penilaian neovaskularisasi vaskular tipe 1 menggunakan perangkat

noninvasif tunggal dengan akuisisi cepat. Penelitian kami adalah analisis

angiografi OCT terbesar sampai saat ini pada membran neovaskular tipe 1 di

mana kita bisa lebih tepat dan secara komprehensif menggambarkan, untuk

pertama kalinya, pola morfologi neovaskularisasi di AMD. Kami juga

memberikan analisis tindak lanjut pertama dengan penilaian kuantitatif kualitatif

secara langsung dan rinci dari membran neovaskular tipe 1, yang mungkin

memiliki implikasi untuk evaluasi respon neovaskularisasi terhadap terapi anti-

VEGF dalam praktik klinis. Karena analisis OCT angiografi ini, ternyata tipe

kronis 1 lesi menunjukkan bagian dari neovaskular yang secara struktural lebih

matur dan resisten terhadap terapi anti-VEGF. Uji coba di masa depan untuk

mengidentifikasi pengobatan untuk target ini lebih sulit dan bentuk kompleks

neovaskularisasi akan menjadi kritis, dan peran OCT angiografi kemungkinan

akan sangat penting dalam menilai respons angiogenik paling akurat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Bellou S, Pentheroudakis G, Murphy C, Fotsis T. Anti-angiogenesis In

cancer therapy: Hercules and hydra. Cancer Lett 2013;338(2):219228.
2. Benjamin LE, Hemo I, Keshet E. A plasticity window for blood vessel
remodelling is defined by pericyte coverage of the preformed endothelial
network and is regulated by PDGF-B and VEGF. Development
1998;125(9):15911598
3. Bennett AG, Rudnicka AR, Edgar DF. Improvements on Littmanns
method of determining the size of retinal features by fundus photography.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1994;232(6):361367
4. Bhutto I, Lutty G. Understanding age-related macular degeneration
(AMD): relationships between the photoreceptor/ Vretinal pigment
epithelium/Bruchs membrane/ choriocapillaris complex. Mol Aspects
Med 2012;33(4): 295317.
5. Freund KB, Zweifel SA, Engelbert M. Do we need a new classification for
choroidal neovascularization in age-related macular degeneration? Retina
2010;30(9):13331349.
6. Grossniklaus HE, Green WR. Choroidal neovascularization. Am J
Ophthalmol 2004;137(3):496503.
7. Grunwald JE, Metelitsina TI, Dupont JC, Ying GS, Maguire MG. Reduced
foveolar choroidal blood flow in eyes with increasing AMD severity.
Invest Ophthalmol VisSci 2005;46(3):10331038.
8. Holladay JT. Visual acuity measurements. J Cataract Refract Surg
2004;30(2):287290.
9. Jia Y, Tan O, Tokayer J, et al. Split-spectrum amplitudedecorrelation
angiography with optical coherence tomography. Opt Express
2012;20(4):47104725
10. Jia Y, Bailey ST, Wilson DJ, et al. Quantitative optical coherence
tomography angiography of choroidal neovascularization in age-related
macular degeneration. Ophthalmology 2014;121(7):14351444.
11. Jung JJ, Chen CY,Mrejen S, et al. The incidence of neovascular subtypes
in newly diagnosed neovascular age-related macular degeneration. Am J
Ophthalmol 2014;158(4):769779.
12. Kawamura A, Yuzawa M, Mori R, Haruyama M, Tanaka K. Indocyanine
green angiographic and optical coherence tomographic findings support
classification of polypoidal choroidal vasculopathy into two types. Acta
Ophthalmol 2013;91(6):e474e48
13. Kraus MF, Potsaid B, Mayer MA, et al. Motion correction in optical
coherence tomography volumes on a per A-scan basis using orthogonal
scan patterns. Biomed Opt Express 2012; 3(6):11821199.
14. Kraus MF, Liu JJ, Schottenhamml J, et al. Quantitative 3DOCT motion
correction with tilt and illumination correction, robust similarity measure
and regularization. Biomed Opt Express 2014;5(8):25912613.
15. Kumar N, Mrejen S, Fung AT, Marsiglia M, Loh BK, Spaide RF. Retinal
pigment epithelial cell loss asse Littmann H. Determination of the true size
of an object on the fundus of the living eye. By H. Littmann from the
original article, Zur Bestimmung der wahren Grosse eines Objektes auf
dem Hintergrund des lebenden Auges, which originally appeared in
Klinische Monatsblatter fu r Augenheilkunde 1982;180:286289.
Translated by TD Williams. Optom Vis Sci 1992;69(9):717720
16. Makita S, Hong Y, Yamanari M, Yatagai T, Yasuno Y. Optical coherence
angiography. Opt Express 2006;14(17):78217840.
17. McLeod DS, Taomoto M, Otsuji T, Green WR, Sunness JS, Lutty GA.
Quantifying changes in RPE and choroidal vasculature in eyes with age-
 related macular degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci
2002;43(6):19861993.
18. Mendis KR, Balaratnasingam C, Yu P, et al. Correlation of histologic and
clinical images to determine the diagnostic value of fluorescein
angiography for studying retinal capillary detail. Invest Ophthalmol Vis
Sci 2010;51(11):58645869.
19. Moult E, Choi W, Waheed NK, et al. Ultrahigh-speed sweptsource OCT
angiography in exudative AMD. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina
2014;45(6):496505
20. Nagiel A, Sadda SR, Sarraf D. A promising future for optical coherence
tomography angiography. JAMA Ophthalmol 2015; 133(6):629630
21. Peden MC, Sun er IJ, Hammer ME, Grizzard WS. Long-term outcomes in
eyes receiving fixed-interval dosing of antivascular endothelial growth
factor agents for wet agerelated macular degeneration. Ophthalmology
2015;122(4):803809.
22. Rahimy E, Freund KB, Larsen M, et al. Multilayered pigment epithelial
detachment in neovascular age-related macular degeneration. Retina
2014;34(7):12891295.
23. Ruiz de AlmodovarC,NyA,Carmeliet P.Retinal angiogenesis and growth
Factors; general concepts of angiogenesis and vasculogenesis. In: Joussen
AM, Gardner TW, Kirchhof B, Ryan SJ, eds. Retinal Vascular Disease.
Berlin: Springer; 2007:46.
24. Spaide RF. Enhanced depth imaging optical coherence tomography of
retinal pigment epithelial detachment in age-related macular degeneration.
Am J Ophthalmol 2009;147(4):644652.
25. Spaide RF, Klancnik JM Jr, Cooney MJ. Retinal vascular layers imaged by
fluorescein angiography and optical coherence tomography angiography.
JAMA Ophthalmol 2015; 133(1):4550.
26. Sarks JP, Sarks SH, Killingsworth MC. Morphology of early choroidal
neovascularisation in age-related macular degeneration: correlation with
activity. Eye (Lond) 1997;11(Pt 4): 515522
27. Yuzawa M, Mori R, Haruyama M, Tanaka K. Indocyanine green
angiographic and optical coherence tomographic findings support
classification of polypoidal choroidalvasculopathy into two types. Acta
Ophthalmol 2013;91(6): e474e481.