Tahun Anggaran : 2014

Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2014
Uang Sejumlah : Rp. 100.000,- ( Seratus Ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas an. Nipramadana, SKM dkk dalam rangka inspeksi sanitasi rumah tangga ke Kampung Pasie Laweh
Pada tanggal 10 Juni 2014
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 175/ST/HC-KB/BOK/VI/2014
: Tanggal : 10 Juni 2014

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Nipramadana Sanitarian 1 50.000,- 50.000,- 1………

2 Aprizal Staf Puskesmas 1 50.000,- 50.000,- 2…………

Jumlah 100.000,-

Koto Baru, 11 Juni 2014

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas

dr. Fitri Novianti Nipramadana, SKM

NIP. 19800620 200604 2 010 NIP. 19820718 201101 2 010
 Tahun Anggaran : 2014
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2014
Uang Sejumlah : Rp. 280.000,- ( Dua Ratus Delapan Puluh Ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas an. Nipramadana, SKM dkk dalam rangka inspeksi sanitasi rumah tangga ke Kampung Padang L. Manis,
Kayu Kalek, L.M Kulam dan Kapau Pada tanggal 3,4,5 dan 6 Juni 2014
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 165/ST/HC-KB/BOK/VI/2014
: Tanggal : 3 Juni 2014

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Nipramadana Sanitarian 4 35.000,- 140.000,- 1………

2 Murnita Afrinelsih Petugas Promkes 4 35.000,- 140.000,- 2…………

Jumlah 280.000,-

Koto Baru, 7 Juni 2014

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas

dr. Fitri Novianti Nipramadana, SKM

NIP. 19800620 200604 2 010 NIP. 19820718 201101 2 010
 Tahun Anggaran : 2014
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2014
Uang Sejumlah : Rp. 100.000,- ( Seratus Ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas an. Nipramadana, SKM dkk dalam rangka inspeksi sanitasi rumah tangga ke Kampung Baru
Pada tanggal 12 April 2014
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 52/ST/HC-KB/BOK/IV/2014
: Tanggal : 11 April 2014

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Nipramadana Pet. Sanitasi 1 50.000,- 50.000,- 1………

2 Aprizal Staf Puskesmas 1 50.000,- 50.000,- 2…………

Jumlah 100.000,-

Koto Baru, 14 April 2014

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas

dr. Fitri Novianti Nipramadana, SKM

NIP. 19800620 200604 2 010 NIP. 19820718 201101 2 010
 Tahun Anggaran : 2014
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2014
Uang Sejumlah : Rp. 210.000,- ( Dua Ratus Sepuluh Ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas an. Nipramadana, SKM dkk dalam rangka inspeksi sanitasi rumah tangga ke Kampung Koto Baru,
Kampung Nyiur Gading Dan Medan Baik Pada tanggal 15, 16, dan 17 April 2014
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 58/ST/HC-KB/BOK/IV/2014
: Tanggal : 14 April 2014

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Nipramadana Pet. Sanitasi 3 35.000,- 105.000,- 1………

2 Elmawati Staf Puskesmas 3 35.000,- 105.000,- 2…………

Jumlah 210.000,-

Koto Baru, 19 April 2014

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas

dr. Fitri Novianti Nipramadana, SKM

NIP. 19800620 200604 2 010 NIP. 19820718 201101 2 010
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 210.000,- ( Dua ratus sepuluh ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi rumah tangga ke Kampung Sumbaru
Pada tanggal 16 s.d 18 Mei 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 303/01/ST/V/2013
: Tanggal : 15 Mei 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Azmice Yunita, A.M.Kl Sanitarian 3 35.000,- 105.000,- 1

2 Indra Deswita Staf Puskesmas 3 35.000,- 105.000,- 2

Jumlah 210.000,-

Koto Baru, 20 Mei 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 210.000,- ( Dua ratus sepuluh ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi rumah tangga ke Kampung Limau Manis Kulam
Pada tanggal 10, 11 dan 13 Mei 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 291/08/ST/V/2013
: Tanggal : 08 Mei 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Azmice Yunita, A.M.Kl Sanitarian 3 35.000,- 105.000,- 1

2 Indra Deswita Staf Puskesmas 3 35.000,- 105.000,- 2

Jumlah 210.000,-

Koto Baru, 14 Mei 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 210.000,- ( Dua ratus sepuluh ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi rumah tangga ke Kampung Nyiur Gading
Pada tanggal 03, 04 dan 06 Mei 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 280/01/ST/V/2013
: Tanggal : 02 Mei 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Azmice Yunita, A.M.Kl Sanitarian 3 35.000,- 105.000,- 1

2 Indra Deswita Staf Puskesmas 3 35.000,- 105.000,- 2

Jumlah 210.000,-

Koto Baru, 07 Mei 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 300.000,- ( Tiga ratus ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi rumah tangga ke Kampung Akad
Pada tanggal 04 s.d 06 April 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 226/01/ST/IV/2013
: Tanggal : 03 April 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Azmice Yunita, A.M.Kl Sanitarian 3 50.000,- 150.000,- 1

2 Indra Deswita Staf Puskesmas 3 50.000,- 150.000,- 2

Jumlah 300.000,-

Koto Baru, 08 April 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 300.000,- ( Tiga ratus ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi rumah tangga ke Kampung Ganting Kubang
Pada tanggal 25 s.d 27 April 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 269/06/ST/IV/2013
: Tanggal : 24 April 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Elmawati Staf Puskesmas 3 50.000,- 150.000,- 1

2 Indra Deswita Staf Puskesmas 3 50.000,- 150.000,- 2

Jumlah 300.000,-

Koto Baru, 29 April 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 210.000,- ( Dua ratus sepuluh ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi rumah tangga ke Kampung Koto Baru, Nagari Kambang
Pada tanggal 07, 08 dan 10 Juni 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 352/07/ST/VI/2013
: Tanggal : 05 Juni 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Azmice Yunita, A.M.Kl Sanitarian 3 35.000,- 105.000,- 1

2 Indra Deswita Staf Puskesmas 3 35.000,- 105.000,- 2

Jumlah 210.000,-

Koto Baru, 11 Juni 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 210.000,- ( Dua ratus sepuluh ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi rumah tangga ke Kampung Medan Baik, Nagari Kambang
Pada tanggal 13 s.d 15 Juni 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 357/07/ST/VI/2013
: Tanggal : 12 Juni 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Elmawati Staf Puskesmas 3 35.000,- 105.000,- 1

2 Indra Deswita Staf Puskesmas 3 35.000,- 105.000,- 2

Jumlah 210.000,-

Koto Baru, 17 Juni 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 210.000,- ( Dua ratus sepuluh ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi rumah tangga ke Kampung Kayu Kalek, Nagari Kambang
Pada tanggal 11 s.d 13 Juli 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 417/01/ST/VII/2013
: Tanggal : 10 Juli 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Azmice Yunita, A.M.Kl Sanitarian 3 35.000,- 105.000,- 1

2 Indra Deswita Staf Puskesmas 3 35.000,- 105.000,- 2

Jumlah 210.000,-

Koto Baru, 15 Juli 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 210.000,- ( Dua ratus sepuluh ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi rumah tangga ke Kampung Baru, Nagari Kambang Utara
Pada tanggal 01 s.d 03 Agustus 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 463/08/ST/VII/2013
: Tanggal : 31 Juli 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Azmice Yunita, A.M.Kl Sanitarian 3 35.000,- 105.000,- 1

2 Indra Deswita Staf Puskesmas 3 35.000,- 105.000,- 2

Jumlah 210.000,-

Koto Baru, 03 Agustus 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 210.000,- ( Dua ratus sepuluh ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi rumah tangga ke Kampung Lubuk Sariak, Nagari Kambang Utara
Pada tanggal 12 s.d 14 Agustus 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 465/01/ST/VIII/2013
: Tanggal : 12 Agustus 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Nipramadana, SKM Staf Puskesmas 3 35.000,- 105.000,- 1

2 Indra Deswita Staf Puskesmas 3 35.000,- 105.000,- 2

Jumlah 210.000,-

Koto Baru, 15 Agustus 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 210.000,- ( Dua ratus sepuluh ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi rumah tangga ke Kampung Koto Kandis, Nagari Kambang Timur
Pada tanggal 03 s.d 05 Oktober 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 580/03/ST/X/2013
: Tanggal : 02 Oktober 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Azmice Yunita, A.M.Kl Sanitarian 3 35.000,- 105.000,- 1

2 Indra Deswita Staf Puskesmas 3 35.000,- 105.000,- 2

Jumlah 210.000,-

Koto Baru, 07 Oktober 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 210.000,- ( Dua ratus sepuluh ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi rumah tangga ke Kampung Kapau, Nagari Kambang Timur
Pada tanggal 10 s.d 12 September 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 523/02/ST/IX/2013
: Tanggal : 09 September 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Nipramadana, SKM Staf Puskesmas 3 35.000,- 105.000,- 1

2 Indra Deswita Staf Puskesmas 3 35.000,- 105.000,- 2

Jumlah 210.000,-

Koto Baru, 13 September 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 210.000,- ( Dua ratus sepuluh ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi rumah tangga ke Kampung Padang Limau Manis, Nagari Kambang
Pada tanggal 03 s.d 05 September 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 495/02/ST/IX/2013
: Tanggal : 02 September 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Nipramadana, SKM Staf Puskesmas 3 35.000,- 105.000,- 1

2 Indra Deswita Staf Puskesmas 3 35.000,- 105.000,- 2

Jumlah 210.000,-

Koto Baru, 06 September 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 210.000,- ( Dua ratus sepuluh ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi rumah tangga ke Kampung Pauh, Nagari Kambang Timur
Pada tanggal 03 s.d 05 Oktober 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 580/02/ST/X/2013
: Tanggal : 02 Oktober 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Nipramadana, SKM Staf Puskesmas 3 35.000,- 105.000,- 1

2 Elvida A.M Staf Puskesmas 3 35.000,- 105.000,- 2

Jumlah 210.000,-

Koto Baru, 07 Oktober 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 210.000,- ( Dua ratus sepuluh ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi rumah tangga ke Kampung Koto Pulai, Nagari Kambang Timur
Pada tanggal 07 s.d 09 November 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 616/02/ST/XI/2013
: Tanggal : 06 November 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Azmice Yunita, A.M.Kl Sanitarian 3 35.000,- 105.000,- 1

2 Indra Deswita Staf Puskesmas 3 35.000,- 105.000,- 2

Jumlah 210.000,-

Koto Baru, 11 November 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 210.000,- ( Dua ratus sepuluh ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi rumah tangga ke Kampung Tampunik, Nagari Kambang Timur
Pada tanggal 07 s.d 09 November 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 616/03/ST/XI/2013
: Tanggal : 06 November 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Nipramadana, SKM Staf Puskesmas 3 35.000,- 105.000,- 1

2 Elvida A.M Staf Puskesmas 3 35.000,- 105.000,- 2

Jumlah 210.000,-

Koto Baru, 11 November 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas
 Tahun Anggaran : 2013
Nomor bukti :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Pejabat Penanggung Jawab BOK Puskesmas Koto Baru Tahun Anggaran 2013
Uang Sejumlah : Rp. 210.000,- ( Dua ratus sepuluh ribu rupiah )
Kegiatan : 2093 (Bantuan Operasional Kesehatan )
MAK : 526115 (Belanja fisik lainnya Untuk diserahkan kepada masyarakat / pemda )
Sebab dari : Pembayaran transport petugas dalam rangka inspeksi sanitasi rumah tangga ke Kampung Ganting, Nagari Kambang Timur
Pada tanggal 11 s.d 13 November 2013
Berdasarkan : Surat Tugas dari pimpinan Puskesmas Koto Baru
: Nomor : 619/01/ST/XI/2013
: Tanggal : 09 November 2013

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA JABATAN TRANSPOR/HARI
HARI DITERIMA TANGAN
( Rp )
( Rp )
1 2 3 4 5 6 7

1 Nipramadana, SKM Staf Puskesmas 3 35.000,- 105.000,- 1

2 Indra Deswita Staf Puskesmas 3 35.000,- 105.000,- 2

Jumlah 210.000,-

Koto Baru, 14 November 2013

Diketahui Oleh Lunas Bayar :
Pejabat Penanggung Jawab BOK Bendahara BOK Puskesmas