FORMAT SUPERVISI INJEKSI INTRA VENA LEWAT SALURAN INFUS

Hari Tanggal : Supervisor :

Yang Disupervisi : Ruangan :

Aspek Penilaian Parameter Bobot Dilakukan Skor

Ya Tidak
Persiapan 1. Persiapan Alat 4
 Obat yang diberikan 4
sesuai terapi
 Bak Instrumen kecil 4
 Kapas Alkohol 70% 4
dalam wadah tertutup
 Perlak Pengalas 4
 Bengkok 3
2. Persiapan Pasien
 Pastikan tepat pasien, 4
lakukan identifikasi
ulang
 Jelaskan maksud dan 4
tujuan dilakukan
tindakan
Pelaksanaan 3. Pelaksanaan:
 Cuci Tangan Moment 1 4
 Pasang perlak pengalas 4
pada area dibawah yang
terpasaang infuse
 Cek Kelancaran Tetesan 4
infuse sebelum obat
dimasukkan
 Pastikan tidak ada udara 3
pada disposable spuit
yang berisi obat.
 Matikan infuse. 4
 Lakukan desinfektan 4
pada daerah karet
saluran infuse yang akan
diinjeksi atau tempat
unjeksi yang sudah
tersedia.
 Tusukkan jarum 4
kebagian karet saluran
infuse dengan
kemiringan 15-45
derajat
 Bila tersedia tempat 4
injeksi di saluran infuse,
 lepas dulu jarum spuit
dan masukkan spuit
dengan kemiringan 90
derajat.
 Masukkan obat secara 3
perlahan sampai habis.
 Cabut jarum dan tekan 3
dengan kapas alkohol.
 Buka klem infuse dan 3
Observasi kelancaran
tetesan infuse.
 Hitung Tetesan infuse, 4
sesuai dengan program
pemberian.
 Bereskan alat. 4
 Cuci tangan moment 4 4
Evaluasi 4. Dokumentasikan jenis obat yang 4
dimasukkan dan jam.
5. Sikap.
 Komunikatif 3
 Ketelitian 3
 Kecekatan 3
6. Koordinasi PP dan PA 4

Total Nilai 100

Keterangan :
Bila skor < 56 % : Kriteria kurang
Bila skor 56-75 % : Kriteria Cukup
Bila skor 76-100 % : Kriteria Baik

Bangil , 2018

Supervisor

(…………………………..)
 FORMAT SUPERVISI MENGHITUNG TETESAN INFUS

Hari Tanggal : Supervisor :

Yang Disupervisi : Ruangan :

Aspek Penilaian Parameter Bobot Dilakukan Skor

Ya Tidak
Persiapan 1. Persiapan Alat
 Jam tangan yang ada 4
detiknya
2. Pelaksanaan:
 Cuci Tangan Moment 1 4
 Ucapka salam dan 4
perkenalkan diri
 Pastikan identitas pasien 4
 Observasi kepatenan 4
selang dan jarum infus
 Kenali factor tetesan 3
dalam bentuk
banyaknya tetesan/ml
dari sebuah infuse set,
misalnya:
Pelaksanaan  Microdip
(tetesan mikro:
60 tts/ml)
 Makrodip
(tetesan makro:
15 tts/menit
 Infus set dibuka dan 4
kran selang infuse
ditutup, kemudian
tusukan pia saluran
infuse pada botol infuse.
 Pilih salah satu formula 4
untuk menghitung
kecepatan saluran
infuse setelah
menjumlah ml/jam
kebutuhan (Volume
total /ml + jam
pemberian= ml/jam)
 Ml/ jam x 60
mnt =ml/mnt
 Ml/jam x factor
tetesan + 60
mnt = tts/mnt :
60 m = 31-32
 tts/ mnt

 Setelah kecepatan 4
perjam ditentukan,
hitung kecepatan
permenit berdasarkan
factor tetesan dalm
infuse set, contoh:
Hitung kecepatan aliran
infus permenit satu
botol mengalirkan 125
ml/jam
 Microdrip
(teteasan mikro)
: 60 tts/ml
125x60 tts/m :
Evaluasi 60 m = 7500 :
60= 125 m
 Makrodrip
(tetesan makro :
dengan 15
tts/mnt
 125x15 tts/ mnt
 Hitung kecepatan aliran 4
dibilik tetesan selama 1
menit dengan
menggunakan jam
tangan dan atur klem
selang infuse sampai
dengan kecepatan yang
sesuai
 Bereskan alat-alat 4
 Lepas sarung tangan 3
 Cuci tangan moment 4 4
3. Dokumentasikan tetesan infuse 4
dan jam
4. Sikap.
 Komunikatif 4
 Ketelitian 4
 Kecekatan 4
5. Koordinasi PP dan PA 4

Total Nilai 100

Keterangan :
Bila skor < 56 % : Kriteria kurang
Bila skor 56-75 % : Kriteria Cukup
Bila skor 76-100 % : Kriteria Baik

Bangil , 2018

Supervisor

(…………………………..)