KUISIONER TENTANG PNEUMONIA

DATA DIRI/IDENTITAS

Nama ayah :
Nama Ibu : Nama balita:
Umur Ayah :
Umur Ibu : Umur balita:
Alamat : Berat badan :
Pendidikan Terakhir Ayah :

Pendidikan Terakhir Ibu : Tinggi badan :

DATA UMUM

1. Di manakah tempat pelayanan kesehatan yang dituju bila sakit ?

a. Puskesmas

b. Posyandu

c. Dokter spesialis anak

d. RS

e. Praktik dokter swasta

f. Bidan

2. Berapa jarak tempuh yang Anda butuhkan ke puskesmas ?

a. 1 – 3 km

b. 3 – 5 km

c. 5 – 10 km

d. > 10 km

3. Kendaraan apakah yang digunakan ke tempat tersebut ?

a. Angkutan Umum

b. Motor

c. Sepeda

d. Jalan kaki

e. Mobil pribadi

4. Berapa penghasilan keluarga anda dalam per bulan ?

a. < 500.000

b. 500.000 – 1.000.000

c. 1.000.000 – 5.000.000
 d. > 5.000.000

RIWAYAT PENYAKIT

5. Apakah anak Anda pernah menderita batuk dan sukar bernafas ?

a. Ya, sebutkan berapa lama :……..

b. Tidak (lanjut no. 9)

6. Apakah saat anak anda sukar bernafas terlihat tarikan dinding dada bawah ke dalam ?
a. Ya

b, Tidak

7. Apakah terdengar mengi dan suara mengorok pada saat anak anda sukar bernafas ?
a. Ya

b. Tidak

8. Apakah pada saat anak anda batuk dan sukar bernafas disertai dengan keluhan demam ?
a. Ya

b. Tidak

9. Apakah pada saat anak anda batuk dan sukar bernafas disertai dengan kejang ?
a. Ya
b. Tidak

MUTU PELAYANAN

10. Apakah petugas kesehatan di Puskesmas melakukan penimbangan BB dan pengukuran TB Balita anda ?
a. Ya
b. Tidak

11. Apakah sebelum melakukan tindakan petugas kesehatan menjelaskan mengenai tujuan pemeriksaan yang
akan dilakukan ?
a. Ya ( Jelaskan )
b. Tidak

12. Apakah sebelum melakukan tindakan terhadap anak anda petugas meminta persetujuan dari anda ?
a. Ya
 b. Tidak

13. Apakah anda kembali ke puskesmas untuk kontrol penyakit anak anda ?
a. Ya
b. Tidak

14. Siapakah yang menyarankan Anda untuk kembali kontrol?

a. Petugas Puskesmas
b. Diri Sendiri
c. Tetangga

PENGETAHUAN

15. Apakah anda mengetahui tentang penyakit pneumonia (paru-paru basah) ?

a. Ya (Jelaskan Yang Anda Tahu)

b. Tidak

16. Dari manakah anda mengetahui tentang penyakit tersebut ?

a. Media cetak

b. Media elektronik

c. Tenaga kesehatan melalui penyuluhan (Puskesmas)

17. Apakah anda mengetahui gejala-gejala penyakit pneumonia ?

a. Ya (Sebutkan Yang Anda Tahu)
b. Tidak
18. Menurut anda apakah pneumonia dapat diturunkan berdasarkan garis keturunan?
a. Ya

b. Tidak

c. tidak tahu

19. Apakah pneumonia itu berbahaya ?

 a. Ya (Kenapa dan Jelaskan)

b. Tidak (Kenapa dan Jelaskan)

c. Tidak tahu

LINGKUNGAN

20. Apakah anda menggunakan bahan bakar tumbuhan (kayu/arang) dalam memasak sehari-har ?
a. Ya

b. Tidak

23.Apakah tetangga anda menggunakan bahan bakar tumbuhan (kayu/Arang) dalam Memasak sehari- hari?

a. Ya

b. Tidak

24. Apakah di lingkungan sekitar anda tinggal sering terjadi pembakaran sampah?

a. Ya

b. Tidak

25. Apakah Asap tersebut masuk ke dalam rumah anda ?

a. Ya

b. Tidak

26 Apakah dapur anda mempunyai sirkulasi udara yang baik, misal : cerobong asap, jendela, dll ?
a. Ya, sebutkan....

b. Tidak

27. Apakah anda sering membuka jendela rumah minimal 1 jam setiap hari ?
a. Ya
 b. Tidak

PERILAKU

28. Apakah ada anggota keluarga yang punya kebiasaan merokok di dalam rumah ?
a. Ya, siapa......

b. Tidak

29 . Apakah Orang Tersebut Ikut Mengasuh balita Anda?

a. Ya

b. Tidak

30. Selain Anda siapa Saja yang Ikut mengasuh Balita Anda?

a.Tidak Ada

b. Ada ( Sebutkan)

31. Apakah Tetangga Anda mempunyai Kebiasaan Merokok ?

a. Ya

b. Tidak

32. Apakah Orang tersebut berinteraksi langsung dengan balita anda secara rutin?

a. Ya

b. Tidak

BERAT BAYI LAHIR

33. Berapakah berat badan Balita anda pada saat lahir ?

a. ≥ 2500 gram
b. < 2500 gram

IMD

34. Apakah sesaat anda setelah melahirkan, balita anda segera diberikan ASI ?
a. Ya
b. Tidak
ASI EKSKLUSIF

35. Pada saat bayi, anak anda mendapat ASI saja sampai umur berapa ?
a. Sampai umur 6 bulan
 b. Tidak sampai umur 6 bulan

IMUNISASI DASAR

36. Apakah anak anda telah mendapatkan imunisasi dasar lengkap sesuai umurnya ?
a. Ya (apa saja)
b. Tidak (Apa saja)

PEMBERIAN VITAMIN A

37. Apakah anak anda telah mendapatkan vitamin A ?

a. Ya
b. Tidak