PERSYARATAN PENGAJUAN DAN PEMILUKADA

1. Surat Permohonan diatas kertas bermaterai 6.000

2. Isi Proposal
a) Daftar Isi
b) Gambaran Umum Kabupaten/Kota
c) Visi dan Misi
d) Kekuatan Politik (Komposisi Perolehan kursi DPRD oleh Parpol peserta
Pemilu)
e) Konsep Pembangunan 2010 – 2015
i. SWOT Analisis
ii. Pokok-pokok kewajiban yang diperlukan
3. Potensi & Investasi Kabupaten/Kota
a) Pertambangan
b) Energi Listrik
c) Air
d) Pertanian :
1. Tanaman Pangan
2. Tanaman Perkebunan
3. Kehutanan
4. Peternakan
5. Perikanan
6. APBD 2008 atau 2009
4. Strategi Pemenangan PEMILUKADA
1. Prinsip Kerjasama
2. Target Pemenangan PEMILUKADA
3. Komitmen jika terpilih

Catatan :
1. Jika penyusunan Proposal diserahkan kepada kami, maka semua lampiran
discan kedalam CD/FD
2. Siapkan kertas HVS Kuarto 90 gram
3. Kertas Jagung warna kuning
4. Buku Kabupaten Dalam Angka
5. Materai
Lampiran : 4 (empat) bundel Proposal
Perihal : Permohonan Bantuan Dana

Kepada Yth,

Bapak Penyandang Dana Hibah

Kegiatan PEMILUKADA 2010-2015

di- Jakarta

Dengan hormat, kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Selaku : Calon Bupati Kabupaten ………………… 2010-2015

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Selaku : Calon Wakil Bupati Kabupaten ………… 2010-2015

Dalam hal bertindak selaku pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten
………………….. yang akan mengikuti PEMILUKADA Kabupaten ……………………….
Provinsi ………………….. perioda 2010-2015.

Berkenaan hal-hal diatas, perkenankanlah kami mengajukan permohonan bantuan

dana sebesar Rp. ……………….. (…………………..) untuk membiayai kegiatan kami
dalam proses PEMILUKADA dimasksud.

Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak, bersama ini kami lampirkan sebagai
berikut :
1. Berkas/dokumen proposal yang berisi antara lain : Rencana Anggaran
Biaya (a), Rencana Kegiatan Kampanye (b), Visi dan Misi (c) dan peluang
investasi (d) serta lampiran lainnya sebagai pendukung
2. Bahwa secara prinsip kami dapat memahami, dan menerima syarat
serta ketentuan yang ditetapkan oleh bapak.

Demikian ………………….
Demikian permohonan bantuan dana ini kami ajukan dengan penuh harapan,
kiranya Bapak dapat mempertimbangkan untuk dikabulkan.

Sambil menunggu kabar menggembirakan dalam bentuk undangan, sebelum dan

sesudahnya kami ucapkan terima kasih.

, 12 April 2010

Hormat Kami :

Calon Bupati Calon Wakil Bupati

MATERAI
Rp. 6.000
 DAFTAR ISI

PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Gambaran Umum Kabupaten
c. Visi dan Misi

PETA KEKUATAN POLITIK

a. Komposisi Perolehan Kursi di DPRD Kabupaten

KONSEP PEMBANGUNAN 2010-2015

a. SWOT Analisis
b. Pokok-pokok Kewajiban yang diperlukan

POTENSI & INVESTASI KABUPATEN

A. Potensi Pertanian
1. Tanaman Pangan
2. Tanaman Perkebunan
3. Kehutanan
4. Peternakan
5. Perikanan

B. Potensi Energi Listrik

STRATEGI PEMENANGAN PEMILUKADA

a. Prinsip Kerjasama
b. Target Pemenagan PEMILUKADA
c. Komitmen jika Menjadi Bupati
d. Program Sosialisasi Simpatik
e. Pekerja Politik
f. Satuan Kabupaten
g. Koordianator Kecamatan
h. Koordinator Kelurahan/Desa
i. Koordinator RW/RT
j. Saksi TPS
k. Konsolidasi TIM
l. Pertemuan Kelurahan
m. Pertemuan RW/RT
n. Kerja Pemenangan Massa Kampanye

PENUTUP
Lampiran-lampiran
1. Biodata Kandidat Calon Bupati/Wakil Bupati & Foto-foto
2. Perincian RAB PEMILUKADA
Lampiran I
Rencana Anggaran Biaya (RAB)

Lampiran II
Prediksi Perolehan Suara Per-Kecamatan

Lampiran III
1. Program 100 Hari
2. Program 5 (lima) tahun

Lampiran IV
1. Dukungan Parpol/ Kendaraan Politik
2. Bukti Pendaftaran (Rekomendasi) KPUD

Lampiran V
1. Surat Keterangan dari Kepolisian untuk Cabup & Cawabup
2. Daftar Riwayat Hidup Cabup & Cawabup

Lampiran VI
1. Pas Photo Cabup & Cawabup
2. Photo Cabup & Cawabup ukuran 1 (satu) Badan
3. Photo Cabup & Cawabup bersama keluarga

Lampiran VII
1. Foto Copy KTP Cabup & Cawabup
2. Foto Copy Kartu Keluarga Cabup & Cawabup
3. Foto Copy Buku Nikah
4. Foto Copy Ijazah (SD – Pendidikan Terakhir)

Lampiran VIII
1. Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri
2. Surat pernyataan dukungan isteri Cabup & Cawabup

Lampiran IX
1. Susunan Tim Sukses
2. Peta Kabupaten …………………………
 SURAT PERNYATAAN / KUASA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Selaku : Calon Bupati Kabupaten ………………… 2010-2015

Menyatakan memberi kuasa penuh kepada Sdr. M. SYAHRIR DJUNAID untuk

melakukan kegiatan pendekatan kemitraan kepada pihak pendana, sehubungan
rencana pencalonan saya selaku Bupati …………… Provinsi …………. Periode 2010-
2015

Bahwa untuk kelancaran persiapan PEMILUKADA tersebut, maka segala bentuk

kemitraan yang dimaksud, tetap melakukan koordinasi dan dibahas bersama antara
pemberi kuasa dengan penerima kuasa yang hasilnya akan dikoordinasikan dengan
pihak pemberi dana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk menjadi bahan
pertimbangan pihak pendana.

Yang Membuat Pernyataan : Penerima Pernyataan/Kuasa :

Materai
Rp. 6.000

Calon Bupati/Penerima Dana M. SYAHRIR DJUNAID

Tim Konsultan Makassar

Disaksikan oleh :

1. …………………………….. (Tim Sukses Cabup) 1. ……………………….

2. H.A.SALAM ASSYURADHIE (Penyusun Proposal) 2. ……………………..

SURAT PERNYATAAN AUTHENTIC FEE

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Selaku : Calon Bupati Kabupaten ………………… 2010-2015

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Selaku : Calon Wakil Bupati Kabupaten ………… 2010-2015

Sehubungan permohonan bantuan dan untuk membiayai kegiatan PEMILUKADA

yang kami ajukan kepada Bapak tanggal .... April 2010, dengan ini menyatakan
bahwa kami “Sanggup dan Bersedia” memberikan Commitmen Fee/Imbalan Jasa
sebesar 30% (tiga puluh persen).
Commitment Fee tersebut akan kami bayarkan sekaligus dan tunai melalui over
rekening atau sesuai kesepakatan, paling lambat 1 X 24 jam setelah dana cair dari
Pendana kepada Konsultan Jakarta dan Makassar.

Demikian surat pernyataan Authentic Fee ini kami buat dan tandatangani di ……….
Dalam keadaan sadar, sehat jasamni dan rohani serta tidak dibawah tekanan dari
pihak manapun juga (secara ikhlas). Belaku efektif, dan tidak dapat dibatalkan/
diubah/ditarik kembali oleh pihak kami dengan alasan apapun juga sampai
terlaksananya transaksi/pencairan bantuan dana dimaksud (baik secara bertahap,
maupun sekaligus), untuk diberikan kepada yang berkepentingan dan kiranya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan : Penerima Pernyataan/Kuasa :

Materai
Rp. 6.000

Calon Bupati/Penerima Dana M. SYAHRIR DJUNAID

Tim Konsultan Makassar

Disaksikan oleh :

1. …………………………….. (Tim Sukses Cabup) 1. ……………………….

2. H.A.SALAM ASSYURADHIE (Penyusun Proposal) 2. ……………………..

SURAT PERNYATAAN AUTHENTIC FEE
Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Selaku : Calon Bupati Kabupaten ………………… 2010-2015

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Selaku : Calon Wakil Bupati Kabupaten ………… 2010-2015

Sehubungan permohonan bantuan dan untuk membiayai kegiatan PEMILUKADA

yang kami ajukan kepada Bapak tanggal .... April 2010, dengan ini menyatakan
bahwa kami “Sanggup dan Bersedia” memberikan Commitmen Fee/Imbalan Jasa
sebesar 55% (lima puluh lima persen).
Commitment Fee tersebut akan kami bayarkan sekaligus dan tunai melalui over
rekening atau sesuai kesepakatan, paling lambat 1 X 24 jam setelah dana cair dari
Pendana kepada Konsultan Jakarta dan Makassar.

Demikian surat pernyataan Authentic Fee ini kami buat dan tandatangani di ……….
Dalam keadaan sadar, sehat jasamni dan rohani serta tidak dibawah tekanan dari
pihak manapun juga (secara ikhlas). Belaku efektif, dan tidak dapat dibatalkan/
diubah/ditarik kembali oleh pihak kami dengan alasan apapun juga sampai
terlaksananya transaksi/pencairan bantuan dana dimaksud (baik secara bertahap,
maupun sekaligus), untuk diberikan kepada yang berkepentingan dan kiranya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan : Penerima Pernyataan/Kuasa :

Materai
Rp. 6.000

Calon Bupati/Penerima Dana M. SYAHRIR DJUNAID

Tim Konsultan Makassar

Disaksikan oleh :

1. …………………………….. (Tim Sukses Cabup) 1. ……………………….

2. H.A.SALAM ASSYURADHIE (Penyusun Proposal) 2. ……………………..

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Selaku : Calon Bupati Kabupaten ………………… 2010-2015

Dengan ini menyatakan :

3. Tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Bupati Kabupaten ………..

Provinsi ………… Periode 2010-2015 (kecuali jika peraturan dan perundang-
undangan yang menghendaki saya harus mundur)
4. Tidak akan menarik/membatalkan permohonan bantuan ini dengan
alasan apapun juga dan berlaku efektif sampai terlaksananya transaksi/pencairan
bantuan dimaksud (baik secara bertahap maupun sekaligus), kecuali jika pihak
pemberi bantuan dan yang menolak/tidak mengabulkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tandatangani di …………….. Kabupaten
……………… dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani serta tidak dibawah
tekanan dari pihak manapun juga (secara ikhlas).

…………….,00 April 2010

Materai
Rp. 6.000

Calon Bupati 2010-2015

SURAT PERNYATAAN ISTERI CALON BUPATI

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Selaku : Isteri Calon Bupati Kabupaten …………………

Dengan ini menyatakan mendukung sepenuhnya termasuk segala resiko atas

kehendak suami saya ………………………….. yang ikut sebagai calon Bupati ……………
Perioda 2010-2015.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tandatangani di …………….. Kabupaten
……………… dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani serta tidak dibawah
tekanan dari pihak manapun juga (secara ikhlas).

…………….,00 April 2010

Yang Membuat

Materai
Rp. 6.000

………………………………..