Intervensi

Halaman 56

Diagnosa ; curahjantung menurun

I/ Auskultasi nadi apikal : kaji frekuensi, irama jantung ; (dokumentasikan distritmia bila tersidia
telemetri)

R/ biasanya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat) untuk mengkonpensasi penurunan
kontraktilitas pentrik kule, KAP, PAT, MAT, PVC dan AF distritmia umum berkenaan dengan GJK
meskipun lainnya juga terjadi. Catatan: distritmia ventrikuler yang tidak responsif terhadap obat
akibat aneurisme ventrikuler.

I/ catat bunyi jantung

R/ S1 dan S2 mungkun lemah karena menurunnya kerja pompa. Irama gallop umum (S3 dan S4)
dihasilkan sebagai aliran darah kedalam serambi yang distensi. Murmur dapat menunjukan
inkopetensi/stenosis katup.

I/ palpasi nadi perifer

R/ penurunan curah jantung dapat menunjukan penurunan nadi radial, popliteal, dorsalis pedis, dan
postibial. Nadi mungkin cepat hilang atau menghilang atau tidak teratur untuk dipalpasi, dan pulsus
alternal (denyut kuat lain dengan denyut lemah) mungkun ada.

I/ pantau TD

R/ pada GJK dini, sedang atau kronis TD dapat meningkat sehubungan dengan SVR. Pada CHP lanjut
tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi dan hipotensi tidak dapat normal lagi.

I/ kaji kulit terhadap pucat dan sianosis

R/ pucat menunjukan menurunnya perfusi perifer sekunder terhadap tidak adekuatnya curah
jantung, vasokontriksi, dan anemia. Sianosis dapat terjadi sebagai reftaktori GJK area yang sakit
sering berwarna biru atau belang karena peningkatan kongesti vena.

I/ pantau keluaran urine, catan penurunan keluaran dan kepekatan/ konsentrasi urine.

R/ ginjal berespon untuk penurunan curah jantung dengan menahan cairan dan natrium. Keluaran
urine biasanya menurun selama sehari karena perpindahan cairan kejaringan tetapi dapat
meningkat pada malam hari sehingga cairan berpindah kembali kesirkulasi bila pasien tidur.

I/ kaji perubahan pada sensori, contoh latergi, bingung, disorientasi, cemas, dan defresi

R/ dapat menunjukan tidak adekuatnya perfusi serebral sekunder terhadap penurunan curah
jantung.

I/ berikan istirahat semi rekumben pada tempat tidur atau kursi. Kaji dengan pemeriksaan fisik
sesuai indikasi.
R/ istirahat fisik harus dipertahankan selama GJK akut atau reftaktori untuk memperbaiki ifisiensi
kontraksi jantung dan menurunkan kebutuhan/konsumsi oksigen miokard dan kerja berlebihan.

I/ berikan istirahat psikologi dengan lingkungan tenang; menjelaskan menejemen

medik/keperawatan; membantu pasien menghindari situasi stress, mendengar/berespons terhadap
ekspresi perasaan/takut

R/ stress emosi menghasilkan vasokontriksi, yang emningkatkan TD dan meningkatkan

frekuensi/kerja jantung.

Halaman 60

Diagnosa ; kelebihan volume cairan

I/ pantau keluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana hari diuresis terjadi

R/ haluaran urine mungkin sedikit dan pekat (khususnya selama sehari) karena penurunan perfusi
ginjal. Posisi terlentang membantu diuresis; sehingga keluaran urine dapat di tingkatkan pada
malam/selama tirah baring.

I/ pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam

R/ terapi diuretik dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-tiba/berlebihan (hipovolemia)

meskipun edema/esites masih ada.

I/ pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut

R/ posisi terlentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga
meningkatkan diurasis .

I/ buat jadwal pemasukan cairan, digabung dengan keinginan minum bila mungkin. Beri perawatan
mulut/es batu sebagai bagian dari kebutuhan cairan.

R/ melibatkan pasien dalam program terapi dapat meningkatkan perasaan mengontrol dan
kerjasama dalam pembatasan.

I/ timbang berat badan tiap hari

R/ catat perubahan ada/hilangnya edema sebagai respon terhadap terapi. Peningkatan 2,5 kg
menunjukan kurang lebih 2L cairan. Sebaliknya, diuratik dapat mengakibatkan cepatnya
kehilangan/perpindahan cairan dan kehilangan berat badan

I/ kaji distensi leher dan pembuluh perifer. Lihat area tubuh dependen untuk edema dengan/tanpa
pitting; catat adanya edema tubuh umum (anasarka)

R/ retensi cairan berlebihan dapat dimanifestasikan oleh pembendungan vena dan pembentukan
edema. Edema perifer mulai pada kaki (atau area dependen) dan meningkat sebagai kegagalan
paling buruk. Edema petting adalah gambaransecara umum hanyalah setelah retensi sedikitnya 5 kg
cairan. Peningkatan kongesti vasikulear (sehubungan dengan gagal jantung kanan) secarar nyata
mengakibatkan edema jaringan sitemik.

I/ubah posisi dengan sering. Tinggikan kaki bila duduk. Lihat permukaan kulit, pertahankan tetap
kering dan berikan bantalan sesuai indikasi. (Rujuk DK: integritas kulit, kerusakan, resiko
tinggi,hal.62)

R/ pembentukan edema, sirkulasi melambat. Gangguan pemasukan nutrisi dan imobilisasi/tirah

baring lama merupakan kumpulan stresor yang mempengaruhi integritas kulit dan memerlukan
intervensi pengawasan ketat/pencegahan.

I/ auskultasi bunyi nafas, catat penurunan dan/bunyi tambahan, contoh krekels, mengi, catan
adanya peningkatan dispneu, takipneu, ortopneu, dispneu nokturnal paroksismal, batuk persisten.

R/ kelebihan volume cairan sering menimbulkan kongesti paru. Gejala edema paru dapat
menimbulkan gagal jantung kiri akut. Gejala pernafasan pada gagal jantung kanan (dispneu, batuk,
ortopneu) dapat timbul lambat tetapi lebih sulit membaik.

I/ selidiki keluhan dispneu ekstrem tiba-tiba, kebutuhan untung nagun dari duduk, sensasi sulit
bernafas, rasa panik atau ruangan sempit.

R/ dapat enunjukan terjadinya komplikasi (edema paru/emboli) dan berbeda dari ortopneu dan
dispneu nokturnal paroksismal yang terjadi lebih cepat dan memerlukan intervensi segera.

I/ pantau TD dan CVP (bila ada)

R/ hipertensi dan peningkatan CVP menunjukan kelebiahan volume cairan dan dapat menunjukan
terjadinya/peningkatan kongesti paru, gagal jantung.

I/kaji bising usus. Catat keluhan anoreksia, mual, distens, abdomen, konstipsi

R/ kongesti viseral (terjadi pada GJK lanjut) dapat mengganggu fungsi Gater/intestinal.

Halaman 63

Diagnosa ; kurang pengetahuan [kebutuhan belajar], mengenai kondisi,program pengobatan

I/ diskusikan fungsi jantung normal. Meliputi informasi sehubungan dengan perbadaan pasien dari
fungsi normal. Jelaskan perbadaan antara serangan jantung dengan GJK

R/ pengetahuan proses penyakit dan harapan dapat memudahkan ketaatan pada program
pengobatan.

I/diskusikan pentingnya menjadi seaktif mungkin tanpa menjadi kelelahan, dan istirahat diantara
aktivitas

R/ aktivitas fisik berlebihan dapat berlanjut menjadi melemahnya jantung, eksaserbasi kegagalan.

I/ anjurkan makan diet pada pagi hari

R/ memberikan waktu adekuat untuk efek obat sebelum waktu tidur untuk mencegah/membatasi
menghentikan tidur.

I/ Bahas ulang tanda dan gejala yang memelukan perhatian medik cepat, cotoh peningkatan berat
badan cepat, edema, nafas pendek, peningkatan kelelahan, batuk, hemoptisis, demam.

R/ pemantauan sendiri meningkatkan tanggung jawab pasien dalam pemeliharaan kesehatandan

alat mencegah komplikasi. Contoh edema paru, pneumonia.

Halaman 61

Diagnosa ; pertukaran gas, kerusakan, resiko tinggi

I/ auskultasi bunyi nafas, catat krekels, mengi

R/ mengatakan adanya kongesti paru/pengumpulan sekret menunjukan kebutuhan untuk intervensi

lanjut

I/ anjurkan pasien batuk efektif, nafas dalam

R/ membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen

I/ dorong perubahan posisi sering

R/membantu mencegah atelektasis dan pneumonia

Halaman 62

Diagnosa ; integriras kulit, kerusakan, resiko tinggi tehadap

I/ pijat area kemerahan atau yang memutih

R/ meningkatkan aliran darah,meminimalkan hipoksia jaringan

I/ ubah posisi sering di tempat tidur/kursi, bantu latihan rentang gerak pasif atau aktif

R/ memperbaiki sirkulasi/ menurunkan waktu satu area yang mengganggu aliran darah

I/ berikan perawatan kulit sering, meminimalkan dengan kelembaban/ekskresi

R/ terlalu kering atau lembab mearusak kulit atau mempercepat kerusakan.

I/ periksa sepatu kesempitan/sandal dan ubah sesuai kebutuhan

R/ edema dependen dapat menyebabkan sepatu terlalu sempit, meningkatkan resoko tertekan dan
kerusakan kulit pada kaki

I/ hindari obat intramuskuler

R/ edema interstisial dan gangguan sirkulasi memperlambat absorpsi obat dan predisposisi untuk
kerusakan kulit/terjadinya infeksi.
Halaman 58

Diagnosa ;intoleransi aktivitas

I/ periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila pasien menggunakan
vasodilator, diuretik, penyakit beta

R/ hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilasi), perpindahan
cairan (diuretik) atau pengaruh pungsi jantung

I/ catat respon cardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, distritmia, dispneu, berkeringat,
pucat

R/ penurunan/ketidak mampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama

aktivitas, dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen,
juga meningkatkan kelelahan dan kelemahan.

I/ kaji presipitator/ penyebab kelemahan contoh pengobatan, nyeri, obat.

R/ kelemahan adalah efek samping beberapa obat (beta bloker). Trquilizer, dan sedatif). Nyeri dan
program penuh setress juga memelukan energi dan menyebabkan kelemahan.

I/ evaluasi peningkatan intoleranaktivitas

R/dapat menunjukan peningkatan dekompensasi jantung daripada kelebihan aktivitas