SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muchamad Catur Afandi, S.Pd.

Jenis Kelamin : Laki – laki

Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro / 01 Mei 1984

Pendidikan : S1. Pendidikan Teknik Mesin Otomotif

Alamat : Jl. Raya Sumberrejo No 484 RT/RW 10/04 Ds. Sumberrejo

Kec. Sumberrejo Kab. Bojonegoro.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Warga Negara Republik Indonesia , bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada
Pancasila, UUD 1945, dan memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik
Indonesia
2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki
kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri sebagai PNS atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau Pegawai Swasta
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Kabupaten Bojonegoro
6. Tidak berkedudukan sebagai anggota dan / atau pengurus partai politik
7. Jika diangkat sebagai CPNS Pemerintah Kabupaten Bojonegoro , sanggup untuk tidak pindah baik
dalam maupun luar daerah minimal 8 ( delapan ) tahun sejak diangkat menjadi CPNS
8. Sehat jasmani dan rohani serta tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika , psikotropika ,
prekursor dan zat aditif lainnya

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya tidak benar.
Bojonegoro , 29 Nopember 2010
Yang Membuat Pernyataan

MUCHAMAD CATUR AFANDI, S.Pd.