Nama : Ny. Lindawati Umur : 56 th Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Nogosari-Rambipuji-Jember Status : SPM Pendidikan : SD Suku : Jawa Agama : Islam Tanggal MRS : 28 Desember 2013 Tanggal pemeriksaan : 29 Desember 2013 Tanggal KRS : 04 Januari 2014 No. RM : 19.40.97