Bab 2.

Laporan kasus

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. Lindawati
Umur : 56 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Nogosari-Rambipuji-Jember
Status : SPM
Pendidikan : SD
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal MRS : 28 Desember 2013
Tanggal pemeriksaan : 29 Desember 2013
Tanggal KRS : 04 Januari 2014
No. RM : 19.40.97

2.2 Anamnesis
Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan kepada pasien dan anak pasien pada
tanggal 29 Desember 2013 di Ruang Adenium RSD dr. Soebandi Jember.

2.2.1 Keluhan Utama

Pasien mengalami nyeri kaki kiri dan kanan.

2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien jatuh di kamar mandi sekitar 20 hari sebelum MRS, kemudian terjadi lebam di
kaki kiri, yang lama-lama jadi gelembung dan keluar cairan. Awalnya diameter luka kurang
lebih sekitar 3cm. Lalu, diberi minyak tawon, namun luka tidak membaik. Kemudian luka
diberi propolis (madu), pasien merasa luka menjadi membaik. Pasien sempat berobat ke dokter
umum, diberi antibiotik dan rawat luka. Namun, 15 hari kemudian kaki kanan pasien juga luka
seperti kaki kiri pasien. Pasien mengaku memang jarang menggunakan alas kaki. Kemudian,
pasien periksa ke mantri dan mendapatkan OHO, namun pasien tidak tahu namanya. Pasien
juga menerapkan diet dengan makan nasi jagung, diet rendah gula serta meminum susu
diabetasol. Dua hari kemudian, pasien merasa lemas, mata berkunang dan tremor. Mual (-),
muntah (-), BAK (+), BAB (+). Lalu pasien dibawa ke RSD. dr. Soebandi.
2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat Hipertensi sejak 15 tahun yang lalu. Riwayat Diabetes Mellitus
disangkal.

2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa. Keluarga tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit Diabetes Mellitus dan Hipertensi.

2.2.5 Riwayat Pengobatan

Pasien sempat memeriksakan diri ke dokter umum saat luka di pedis dekstra, kemudian
diberi obat antibiotik dan rawat luka. Pasien juga sempat ke mantri sebelum ke RS, dan diberi
OHO, namun pasien tidak tahu namanya. Pasien minum obat captopril setiap kali pusing.
Pasien juga senang mengkonsumsi jamu asam urat.

2.2.6 Riwayat Sosial Lingkungan Ekonomi

Pasien adalah seorang istri dari kepala dusun. Namun, suami telah meninggal 9 tahun
lalu. Pasien tinggal bersama anaknya. Pasien tinggal di sebuah rumah yang terdiri dari 3 kamar
dan 1 kamar mandi. Rumah beratapkan genteng, beralaskan keramik dan tembok dari batu bata.
Penghasilan suami tidak tetap, ± 3.000.000/tahun. Namun, biasanya suami mendapatkan
penghasilan dari hasil pemberian warga. Saat ini, biaya hidup pasien ditanggung oleh anak-
anaknya.

2.2.7 Anamnesis Sistem

- Sistem serebrospinal : pusing (+), demam (+)
- Sistem kardiovaskular : palpitasi (-), nyeri dada (-)
- Sistem pernapasan : sesak napas (-)batuk(-), pilek (-), pernafasan cuping
hidung (-), retraksi dinding dada (-), tidak ada ketertinggalan gerak
- Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), tidak nafsu makan
- Sistem urogenital : BAK lancar, tidak ada keluhan
- Sistem integumentum : non pitting edema + ulkus pada pedis dekstra sinistra
- Sistem muskuloskeletal : tremor (+) pada ekstremitas superior, edema (+) pada
ekstremitas inferior, nyeri pada pedis dekstra dan sinistra
2.3 Pemeriksaan Fisik
2.3.1 Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : cukup
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign : TD : 160/100 mmHg
nadi : 82 x/menit
RR : 18 x/menit
suhu : 36.6oC
Pernapasan : sesak (-), batuk (-), pusing (+)
- Kulit : non pitting edema + ulkus pada pedis dekstra sinistra, sianosis (-
), ikterik (-)
Kelenjar limfe : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Otot : tremor (+) pada ekstremitas superior, edema (+) pada ekstremitas
inferior, nyeri pada pedis dekstra dan sinistra
Tulang : tidak ada deformitas
Status gizi : BB : 90 kg
TB : 155cm
IMT : 37,5

2.3.2 Pemeriksaan Khusus

a. Kepala
- Bentuk : bulat, simetris
- Rambut : hitam, keriting, tebal, tidak mudah dicabut
- Mata : konjungtiva anemis : +/+
sklera ikterus : -/-
eksoftalmus : -/-
refleks cahaya : +/+
Mata berkunang
- Hidung : sekret (-), bau (-), pernapasan cuping hidung (-)
- Telinga : sekret (-), bau (-), perdarahan (-)
- Mulut : sianosis (-), bau (-),
b. Leher
- KGB : tidak ada pembesaran
 - Tiroid : tidak ada pembesaran
- JVP : Tidak meningkat
c. Thorax
1. Cor :
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : redup di ICS IV MCL D s/d ICS V MCL S
- Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)
2. Pulmo :
DEXTRA SINISTRA
Inspeksi: Inspeksi:
Retraksi (-) Retraksi (-)
Gerak nafas tertinggal (-) Gerak nafas tertinggal (-)
Palpasi: Palpasi:
Fremitus raba (n) Fremitus raba (n)
Deviasi trakea (-) Deviasi trakea (-)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Perkusi: Perkusi:
Sonor Sonor
Auskultasi: Auskultasi:
Vesikuler (+) Vesikuler (+)
Ronkhi (-) Ronkhi (-)
Wheezing (-) Wheezing(-)

d. Abdomen
- Inspeksi : cembung
- Auskultasi : bising usus (+) 20x/menit
- Perkusi : tympani
- Palpasi : soepel, nyeri tekan abdomen (-), hepatomegali (-)
e. Ekstremitas
- Superior : akral hangat +/+, edema -/-, tremor (+)
- Inferior : akral hangat +/+, edema +/+, ulkus pedis dekstra sinistra (+), nyeri pedis
dekstra sinistra (+)

2.4 Pemeriksaan Penunjang

2.4.1 Laboratorium
Pemeriksaan 28/12/2013 Nilai Normal
 Hematologi
Hb (mg/dl) 14,6 11,4-15,1 gr/dL
Leukosit (/mm3) 17,6 4,3-11,3 x 109/L
Hct (%) 41,7 40-47%
Trombosit (/mm3) 38 150-450 x 109 /L
Faal Hati
SGOT (U/L) 37 10-31 U/L
SGPT (U/L) 37 9-36 U/L
Elektrolit
Natrium 132,7 135-155 mmol/L
Kalium 3,79 3,5-5,0 mmol/L
Chlorida 99,1 90-110 mmol/L
Calcium 1,94 2,15-2,57 mmol/L
Magnesium 1,04 0,77-1,03 mmol/L
Fosfor 1,10 0,85-1,60 mmol/L
Faal Ginjal
Kreatinin Serum 1,9 0,5-1,1 mg/dL
BUN 56 6-20 mg/dL
Urea 120 10-50 mg/dL
Asam Urat 9.9 2,0-5,7 mg/dL
Gula Darah Sewaktu 74 < 200 mg/dL

Pemeriksaan 30/12/2013 Nilai Normal

Hematologi
Hb (mg/dl) 20,4 11,4-15,1 gr/dL
Leukosit (/mm3) 9,6 4,3-11,3 x 109/L
Hct (%) 56,3 40-47%
Trombosit (/mm3) 130 150-450 x 109 /L

Pemeriksaan 31/12/2013 Nilai Normal

Hematologi
Hb (mg/dl) 12,5 11,4-15,1 gr/dL
Leukosit (/mm3) 18,1 4,3-11,3 x 109/L
 Hct (%) 38,1 40-47%
Trombosit (/mm3) 264 150-450 x 109 /L

Pemeriksaan 02/01/2014 Nilai Normal

Lemak
Trigliserida 65 <150 mg/dl
Kolesterol Total 85 <220 mg/dl
Kolesterol HDL 20 Low <40, High>60
Kolesterol LDL 56 <100 mg/dl

Faal Hati
Albumin 2,3 3,4-4,8 gr/dl
Elektrolit
Natrium 138,5 135-155 mmol/L
Kalium 3,53 3,5-5,0 mmol/L
Chlorida 103,5 90-110 mmol/L
Calcium 1,95 2,15-2,57 mmol/L
Magnesium 0,40 0,77-1,03 mmol/L
Fosfor 1,12 0,85-1,60 mmol/L
Gula Darah Sewaktu 126 < 200 mg/dL

Pemeriksaan 02/01/2014 Nilai Normal

Urine Lengkap
Warna Kuning Kuning jernih
jernih
pH 8,0 4,8-7,5
Bj 1,010 1,015-1,025
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilin Normal Normal
Nitrit Negatif Negatif
Eritrosit 0-2 0-1 sel/lpb
 Leukosit 0-2 1-4 sel/lpb
Epitel Skuamos 2-5 5-15 sel/lpb
Epitel renal Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Silinder Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif