SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Jabatan yang dilamar
Kualifikasi pendidikan
Alamat KTP
Alamat Korespondensi
No. Telp / HP

Dengan ini menyatakan apabila saya mengundurkan diri dari proses seleksi penerimaan CPNS
Daerah Kabupaten Tuban dari pelamar umu Tahun 2013 setelah dinyatakan lulus ujian atau pada saat
proses pengusulan NIP atau setelah diangkat menjadi CPNS dengan alasan apapun, maka saya bersedia
mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh panitia penerimaan CPNS yaitu sebesar Rp 25.000.000,-
(dua puluh lima juta rupiah).

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenar-benarnya dengan
penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari pernyaatan ini tidak benar saya
bersedia digugat di pengadilan.

Bojonegoro, 20 September 2013

Yang membuat pernyataan,

(MUCHAMAD CATUR AFANDI, S.Pd.)