KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

Jalan Srijaya Negara, Palembang 30139

Telp. 0711-353414 Fax. 0711-355918

Laman :http://polsri.ac.id, Email : info@polsri.ac.id

Kepada ,Yth
Pembantu Direktur I

Sehubungan dengan adanya bantuan beasiswa dari Perusahaan PT.Pertamina Persero maka
daripada itu.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini ,

Nama : Gerry Verzaztien Anugrah

Tempat tanggal lahir : Palembang, 05 Juni 1997
Alamat : Jl. Sukabangun 2 Lr.Sejahtera perumahan sukabangun indah 3 Blok A2 No 16
RT 59 RW 08 Kelurahan Sukajaya Kecamatan Sukarami
Jurusan / Kelas : Teknik Elektro Program Studi Mekatronika D IV / 5 ELB

Dengan ini menyatakan memohon agar dibuatkan surat keterangan resmi bahwa saya tidak
terikat dengan program beasiswa manapun di Politeknik Negeri Sriwijaya ini. Demikianlah surat
pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya.

Palembang, 14 September 2017

Gerry Verzaztien Anugrah

061540342238