Sekretariat : Jl.

Hang Jebat III Blok F-3 (Kampus Akademi Gizi Jakarta) Po Box 6007 -KBYB Jakarta 12120 – INDONESIA
Telepon/Fax: (021) 739 6403, email: dpp_persagi@yahoo.com, website: www.persagi.org

Nomor : 2201/DPP-PERSAGI/SEK/X/2017
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Pelaksanaan Perpanjangan Sertifikat RD bagi Tenaga Gizi

Kepada Yth.
(daftar terlampir)
Di Tempat.

Bersama ini disampaikan bahwa untuk perpanjangan Sertifikasi RD bagi tenaga gizi yang
berkerja di Fasilitas Pelayanan kesehatan, dapat memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

1. Bagi tenaga gizi yang mempuai sertifikat RD dan masa berlakunya sudah habis, dapat
mengajukan perpanjangan sertifikat RD ke DPP PERSAGI dengan kelengkapan dokumen
dengan kriteria sebagai berikut:

No Kriteria Penilaian Perpanjangan Sertifikat RD

1 Penilaian Dokumen:
a. Biodata (Template Terlampir)
b. Sertifikat RD (Scan Asli)
c. Rekomendasi Atasan Langsung (Asli dan Scan Asli)
d. KTA Nasional (Scan Asli)
e. Ijazah Pendidikan Linier Gizi (Scan Asli)
f. STR (Scan Asli)
g. Portofolio yang di tanda tangani oleh atasan langsung selama 2 tahun terakhir
h. Menyerahkan kembali Sertifikat RD yang Lama
2 Penilaian Berkas/Dokumen melaksanakan asuhan gizi di fasyankes sebagai
berikut:
Dokumen Asuhan Gizi Klinik Dietetik
a. Pengalaman mengajar terkait gizi klinik (ilmu gizi dasar/ gizi daur/ gizi dalam daur
kehidupan/ dietetik/ biokimia gizi/ PTM, dan lain-lain)
b. Pengalaman membimbing praktek di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai
pelayanan minimal 4 dasar spesialistik (Penyakit Dalam, Anak, Obsgin, Bedah) dan
atau rumah sakit khusus (RS Jantung, Kanker, Paru, Otak, Ibu, dan Anak).
c. Pengalaman membimbing praktek kegiatan asuhan gizi sesuai dengan proses
asuhan gizi terstandar yang meliputi: Assesement, Diagnosis Gizi, Intervensi
termasuk konseling gizi, Monitoring, dan Evaluasi.
d. Melakukan kegiatan/ telah mengikuti pelatihan Nutrition Care Process (NCP)/
Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) dibuktikan dengan tranksrip ijazah atau
sertifikat pelatihan.
Dokumen Manajemen Penyelenggaraan Makanan
a. Pengalaman membimbing praktek melakukan pekerjaan dalam penyelenggaraan
makanan banyak.
b. Pengalaman membimbing praktek kegiatan terkait penyelenggaraan makanan
banyak, misal HACCP, Food Safety, Higiene dan Sanitasi, Kuliner, dan sebagainya.
c. Mengikuti pelatihan terkait penyelenggaraan makanan banyak, misal HACCP, Food
Safety, Higiene dan Sanitasi, Kuliner, dan sebagianya dibuktikan dengan sertifikat
pelatihan.
Dokumen Gizi Masyarakat
a. Pengalaman mengajar/ memberi bimbingan praktek gizi masyarakat dalam bidang
edukasi gizi dan konseling.
b. Mengikuti pelatihan di bidang manajemen program gizi masyarakat.
 Sekretariat : Jl. Hang Jebat III Blok F-3 (Kampus Akademi Gizi Jakarta) Po Box 6007 -KBYB Jakarta 12120 – INDONESIA
Telepon/Fax: (021) 739 6403, email: dpp_persagi@yahoo.com, website: www.persagi.org

2. Pelaksanaan perpanjangan serifikat RD di ruang asesmen DPP PERSAGI.

3. Kontribusi biaya per orang sebesar Rp500.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah).
ke Nomor Rekening
DPP PERSAGI.RD
126 – 00 – 07334801 – 3

4. Peserta mengirimkan kelengkapan dokumen perpanjangan berupa softfile (scan keseluruhan

dokumen) dan hardcopy ke alamat:

Pengiriman Softfile:
rdpersagi@gmail.com

Pengiriman Hardcopy berupa:

Sertifikat RD (Asli)
Rekomendasi Atasan Langsung (Asli)

Kepada:
Dewan Pimpinan Pusat Persatuan Ahli Gizi Indonesia (DPP PERSAGI)
Jalan Hang Jebat III, Blok F3, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
Poltekkes Kemenkes Jakarta II, Gedung Perpustakaan Gizi, Lantai 2
Ruang Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI).
Telp. 021-7396403

Demikian surat ini kami sampaikan, kami mengharapkan kerjasama seluruh Ketua DPD
PERSAGI untuk dapat menginformasikan kepada seluruh anggota PERSAGI mengenai
terselenggaranya Perpanjangan Sertifikat RD.

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Jakarta, 05 September 2017

DEWAN PIMPINAN PUSAT
PERSATUAN AHLI GIZI INDONESIA
Ketua Umum,

Dr. Minarto, MPS

 Sekretariat : Jl. Hang Jebat III Blok F-3 (Kampus Akademi Gizi Jakarta) Po Box 6007 -KBYB Jakarta 12120 – INDONESIA
Telepon/Fax: (021) 739 6403, email: dpp_persagi@yahoo.com, website: www.persagi.org

Lampiran Surat Nomor : 2201/DPP-PERSAGI/SEK/X/2017

Daftar DPD PERSAGI Seluruh Indonesia:

1. DPD PERSAGI Aceh

2. DPD PERSAGI Sumatera Utara
3. DPD PERSAGI Sumatera Barat
4. DPD PERSAGI Sumatera Selatan
5. DPD PERSAGI Bangka Belitung
6. DPD PERSAGI Riau
7. DPD PERSAGI Kepulauan Riau
8. DPD PERSAGI Jambi
9. DPD PERSAGI Bengkulu
10. DPD PERSAGI Lampung
11. DPD PERSAGI Banten
12. DPD PERSAGI DKI Jakarta
13. DPD PERSAGI Jawa Barat
14. DPD PERSAGI Jawa Tengah
15. DPD PERSAGI Jawa Timur
16. DPD PERSAGI Yogyakarta
17. DPD PERSAGI Bali
18. DPD PERSAGI Maluku
19. DPD PERSAGI Maluku Utara
20. DPD PERSAGI Nusa Tenggara Barat
21. DPD PERSAGI Nusa Tenggara Timur
22. DPD PERSAGI Kalimantan Timur
23. DPD PERSAGI Kalimantan Tengah
24. DPD PERSAGI Kalimantan Barat
25. DPD PERSAGI Kalimantan Selatan
26. DPD PERSAGI Kalimantan Utara
27. DPD PERSAGI Sulawesi Selatan
28. DPD PERSAGI Sulawesi Utara
29. DPD PERSAGI Sulawesi Tenggara
30. DPD PERSAGI Sulawesi Tengah
31. DPD PERSAGI Sulawesi Barat
32. DPD PERSAGI Papua
33. DPD PERSAGI Papua Barat
34. DPD PERSAGI Gorontalo