Formulir KTA

PERSAGI PERSATUAN AHLI GIZI INDONESIA
(INDONESIA NUTRITION ASSOCIATION)

Sekretariat : Jl. Hang Jebat III Blok F-3 (Kampus Akademi Gizi Jakarta) Po Box 6007 -KBYB Jakarta 12120 INDONESIA
Telepon : (021) 739 6403, 724 6971, Fax (021) 739 6403, 7395383, email: dpp_persagi@yahoo.com
Formulir Pembuatan
Kartu Tanda Anggota (KTA)
PERSAGI
1. Nama Lengkap : Wiwin Ardiyanti. AMG
2. Nama dalam KTA : Wiwin Ardiyanti. AMG
*(yang akan dicantumkan di dalam KTA)
3. Tempat / Tanggal Lahir : Sampit, 24 juli 1984
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Nomor Ijazah : 735/2004
*(terakhir linier gizi)
6. Tempat Bekerja : Puskesmas Rantau pulut I
7. Pendidikan Gizi : 1. D3 POLTEKKES BANJARMASIN, jurusan Gizi / tahun 2004
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. dst ............................................................
Formulir Pembuatan
PERSAGI
1. Nama Lengkap : Wuri Rahmaningtyas. AMG
2. Nama dalam KTA : Wuri Rahmaningtyas. AMG
3. Tempat / Tanggal Lahir : Palangka Raya / 01 Desember 1984
5. Nomor Ijazah : 007540
6. Tempat Bekerja : RSUD Hanau
7. Pendidikan Gizi : 1. D3 POLTEKKES PALANGKA RAYA, jurusan Gizi / tahun 2008
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. dst ............................................................
Formulir Pembuatan
PERSAGI
1. Nama Lengkap : Ira Esabela. AMG
2. Nama dalam KTA : Ira Esabela. AMG
3. Tempat / Tanggal Lahir : Bangkuang / 06 Maret 1984
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. dst ............................................................
Formulir Pembuatan
PERSAGI
1. Nama Lengkap : Andi Arlina. AMG
2. Nama dalam KTA : Andi Arlina. AMG
3. Tempat / Tanggal Lahir : Tanuntung / 08 Desember 1984
6. Tempat Bekerja : Puskesmas danau Sembuluh
7. Pendidikan Gizi : 1. D3 AIGI YPAG MAKASAR, Jurusan Gizi / 2004
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. dst ............................................................
Formulir Pembuatan
PERSAGI
1. Nama Lengkap : Jumati Rizkiyah. S.Gz
2. Nama dalam KTA : Jumati Rizkiyah. S.Gz
3. Tempat / Tanggal Lahir : Pembuang Hulu / 03 Oktober 1984
5. Nomor Ijazah : 0059/113-071/S1/14
7. Pendidikan Gizi : 1. S1 HUSADA BORNEO BANJAR BARU, Jurusan Gizi / 2014
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. dst ............................................................
Formulir Pembuatan
PERSAGI
1. Nama Lengkap : Mira Patriana. AMG
2. Nama dalam KTA : Mira Patriana. AMG
3. Tempat / Tanggal Lahir : Terusan Tengah / 27 Februari 1984
6. Tempat Bekerja : Puskesmas Tumbang Manjul
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. dst ............................................................
Formulir Pembuatan
PERSAGI
1. Nama Lengkap : Sinta Dwi Utari. AMG
2. Nama dalam KTA : Sinta Dwi Utari. AMG
3. Tempat / Tanggal Lahir : Palangka Raya / 02 Januari 1994
5. Nomor Ijazah : 405023.2014.0027
6. Tempat Bekerja : Puskesmas Tumbang Langkai
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. dst ............................................................
Formulir Pembuatan
PERSAGI
1. Nama Lengkap : Iba Fawzi. AMG
2. Nama dalam KTA : Iba Fawzi. AMG
3. Tempat / Tanggal Lahir : Palangka Raya / 24 Februari 1987
4. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Tempat Bekerja : Puskesmas Terawan
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. dst ............................................................
Formulir Pembuatan
PERSAGI
1. Nama Lengkap : Dwi Endah Norcahyaningrum. AMG
2. Nama dalam KTA : Dwi Endah Norcahyaningrum. AMG
3. Tempat / Tanggal Lahir : Kuala Pembuang / 13 Juli 1992
6. Tempat Bekerja : Puskesmas Tumbang Langkai
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. dst ............................................................
Formulir Pembuatan
PERSAGI
1. Nama Lengkap : Eodia Sinthika.S.Gz
2. Nama dalam KTA : Eodia Sinthika.S.Gz
3. Tempat / Tanggal Lahir : Palangka Raya / 18 Agustus 1990
5. Nomor Ijazah : 072/2011 & 89815/UB/S1/2014
6. Tempat Bekerja : RSUD Kuala Pembuang
7. Pendidikan Gizi : 1. D3 POLTEKKES DEPKES JOGJAKART, jurusan Gizi / tahun 2008
2. S1 Univ. BRAWIJAYA, Jurusan Gizi / 2012
3. ..................................................................
4. dst ............................................................
Formulir Pembuatan
PERSAGI
1. Nama Lengkap : Hairunisya. AMG
2. Nama dalam KTA : Hairunisya. AMG
3. Tempat / Tanggal Lahir : Sampit, 14 Oktober 1983
6. Tempat Bekerja : RSUD Kuala Pembuang
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. dst ............................................................
Formulir Pembuatan
PERSAGI
1. Nama Lengkap : Baktiria Mantimbo. AMG
2. Nama dalam KTA : Baktiria Mantimbo. AMG
3. Tempat / Tanggal Lahir : Penda Haur / 21 Oktober 1981
6. Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Kuala Pembuang II
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. dst ............................................................
Formulir Pembuatan
PERSAGI
1. Nama Lengkap : Dianae Fransiska. AMG
2. Nama dalam KTA : Dianae Fransiska. AMG
3. Tempat / Tanggal Lahir : Sampit, 12 Agustus 1978
6. Tempat Bekerja : Puskesmas Kuala Pembuang I
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. dst ............................................................
Formulir Pembuatan
PERSAGI
1. Nama Lengkap : Muhyinatin Thahirah. AMG
2. Nama dalam KTA : Muhyinatin Thahirah. AMG
3. Tempat / Tanggal Lahir : Kediri, 27 Desember 1987
6. Tempat Bekerja : Poskesdes Kuala Pembuang II
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. dst ............................................................
Formulir Pembuatan
PERSAGI
1. Nama Lengkap : Nur Ita. AMG
2. Nama dalam KTA : Nur Ita. AMG
3. Tempat / Tanggal Lahir : Manera / 18 April 1980
5. Nomor Ijazah : 57/3.15.1/IN/2004
6. Tempat Bekerja : Puskesmas Kuala Pembuang II
7. Pendidikan Gizi : 1. D3 AIGI YPAG MAKASAR, Jurusan Gizi / 2004
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. dst ............................................................
Formulir Pembuatan
PERSAGI
1. Nama Lengkap : Kristina Meliala
2. Nama dalam KTA : Kristina Meliala
3. Tempat / Tanggal Lahir : Lubuk Pakam / 24 Mei 1969
6. Tempat Bekerja : Puskesmas Pembuang Hulu
7. Pendidikan Gizi : 1. D1 SEKOLAH PEMBANTU AKHLI GIZI SUMATRA UTARA / 1991
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. dst ............................................................
Formulir Pembuatan
PERSAGI
1. Nama Lengkap : Hartini. AMG
2. Nama dalam KTA : Hartini. AMG
3. Tempat / Tanggal Lahir : Sampit, 24 Maret
6. Tempat Bekerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan
7. Pendidikan Gizi : 1. D3 POLTEKKES PALANGKA RAYA, jurusan Gizi
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. dst ............................................................
Formulir Pembuatan
PERSAGI
1. Nama Lengkap : Supendi. Amd.Gz
2. Nama dalam KTA : Supendi. Amd.Gz
3. Tempat / Tanggal Lahir : Kuala Pembuang / 11 September 1994
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Nomor Ijazah : 13411.00610
6. Tempat Bekerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan
7. Pendidikan Gizi : 1. D3 , jurusan Gizi
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. dst ............................................................

Formulir KTA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir KTA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERSAGI PERSATUAN AHLI GIZI INDONESIA

(INDONESIA NUTRITION ASSOCIATION)

1. Nama Lengkap : Wiwin Ardiyanti. AMG

2. Nama dalam KTA : Wiwin Ardiyanti. AMG

*(yang akan dicantumkan di dalam KTA)

3. Tempat / Tanggal Lahir : Sampit, 24 juli 1984

4. Jenis Kelamin : Perempuan

5. Nomor Ijazah : 735/2004

*(terakhir linier gizi)

6. Tempat Bekerja : Puskesmas Rantau pulut I

7. Pendidikan Gizi : 1. D3 POLTEKKES BANJARMASIN, jurusan Gizi / tahun 2004

1. Nama Lengkap : Wuri Rahmaningtyas. AMG

2. Nama dalam KTA : Wuri Rahmaningtyas. AMG

*(yang akan dicantumkan di dalam KTA)

3. Tempat / Tanggal Lahir : Palangka Raya / 01 Desember 1984

4. Jenis Kelamin : Perempuan

5. Nomor Ijazah : 007540

*(terakhir linier gizi)

6. Tempat Bekerja : RSUD Hanau

7. Pendidikan Gizi : 1. D3 POLTEKKES PALANGKA RAYA, jurusan Gizi / tahun 2008

1. Nama Lengkap : Ira Esabela. AMG

2. Nama dalam KTA : Ira Esabela. AMG

*(yang akan dicantumkan di dalam KTA)

3. Tempat / Tanggal Lahir : Bangkuang / 06 Maret 1984

4. Jenis Kelamin : Perempuan

5. Nomor Ijazah : 003320

*(terakhir linier gizi)

6. Tempat Bekerja : RSUD Hanau

7. Pendidikan Gizi : 1. D3 POLTEKKES BANJARMASIN, jurusan Gizi / tahun 2004

1. Nama Lengkap : Andi Arlina. AMG

2. Nama dalam KTA : Andi Arlina. AMG

*(yang akan dicantumkan di dalam KTA)

3. Tempat / Tanggal Lahir : Tanuntung / 08 Desember 1984

4. Jenis Kelamin : Perempuan

5. Nomor Ijazah : 007540

*(terakhir linier gizi)

6. Tempat Bekerja : Puskesmas danau Sembuluh

7. Pendidikan Gizi : 1. D3 AIGI YPAG MAKASAR, Jurusan Gizi / 2004

1. Nama Lengkap : Jumati Rizkiyah. S.Gz

2. Nama dalam KTA : Jumati Rizkiyah. S.Gz

*(yang akan dicantumkan di dalam KTA)

3. Tempat / Tanggal Lahir : Pembuang Hulu / 03 Oktober 1984

4. Jenis Kelamin : Perempuan

5. Nomor Ijazah : 0059/113-071/S1/14

*(terakhir linier gizi)

6. Tempat Bekerja : RSUD Hanau

7. Pendidikan Gizi : 1. S1 HUSADA BORNEO BANJAR BARU, Jurusan Gizi / 2014

1. Nama Lengkap : Mira Patriana. AMG

2. Nama dalam KTA : Mira Patriana. AMG

*(yang akan dicantumkan di dalam KTA)

3. Tempat / Tanggal Lahir : Terusan Tengah / 27 Februari 1984

4. Jenis Kelamin : Perempuan

5. Nomor Ijazah : 00529117

*(terakhir linier gizi)

6. Tempat Bekerja : Puskesmas Tumbang Manjul

7. Pendidikan Gizi : 1. D3 POLTEKKES BANJARMASIN, jurusan Gizi / tahun 2005

1. Nama Lengkap : Sinta Dwi Utari. AMG

2. Nama dalam KTA : Sinta Dwi Utari. AMG

*(yang akan dicantumkan di dalam KTA)

3. Tempat / Tanggal Lahir : Palangka Raya / 02 Januari 1994

4. Jenis Kelamin : Perempuan

5. Nomor Ijazah : 405023.2014.0027

*(terakhir linier gizi)

6. Tempat Bekerja : Puskesmas Tumbang Langkai