Anda di halaman 1dari 1

Sekretariat : Jl.

Hang Jebat III Blok F-3 (Kampus Akademi Gizi Jakarta) Po Box 6007 -KBYB Jakarta 12120
INDONESIA Telepon : (021) 739 6403, 724 6971, Fax (021) 739 6403, 7395383, email:
dpp_persagi@yahoo.com

Formulir Pembuatan Kartu


Tanda Anggota (KTA)
PERSAGI
1. Nama Lengkap

: .......................................................................

2. Nama dalam KTA

: .......................................................................
*(yang akan dicantumkan di dalam KTA)

3. Tempat / Tanggal Lahir

: .......................................................................

4. Jenis Kelamin

: .......................................................................

5. Nomor Ijazah

: .......................................................................

*(terakhir linier gizi)


6. Tempat Bekerja

: .......................................................................

7. Pendidikan Gizi

: 1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. dst ............................................................

Anda mungkin juga menyukai