FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT

DESA : BELA
DUSUN / RT : I/ 01
BULAN : MARET 2016

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK
RUANG TIDUR

PEKARANGAN
BEBAS LALAT
BEBAS TIKUS

MENCUCI TANGAN
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Wilfridus Buu 1 5 D PL - - 2 PP 1 2 0 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 0 2 21 TS 2 2 2 2
2 Yulianus Mosa 1 5 D LA - - 2 PP 2 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
3 Fidelis Mite 2 11 P - - - 0 PP 0 2 0 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 0 2 21 TS 2 2 2 2
4 Gabriel Raga 1 1 D - LA - 2 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
5 Benediktus Nebo 2 9 SP LA - - 2 PP 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
6 Lambertus Koa 2 7 SP PL - - 2 PP 1 2 0 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 0 2 21 TS 2 2 2 2
7 Bernadus Bha 2 8 D PL - - 2 PP 1 2 0 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 0 2 21 TS 2 2 2 2
8 Hendrikus Nua 1 3 D LA - - 2 PP 2 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
9 Lodofikus Raga 2 6 SP - LA - 2 PP 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
10 Marinus Meo 1 4 D - - - 0 PP 0 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 0 2 20 TS 2 2 2 2
11 Klemens Eo 1 6 P LA - - 2 PP 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
12 Yohanes Pe 3 10 SP PL - - 2 PP 1 2 0 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 0 2 21 TS 2 2 2 2
13 Flavianus Weto 1 8 P LA - - 2 PP 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
14 Antonius Lako 3 9 SP PL - - 2 PP 1 2 0 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 0 2 21 TS 2 2 2 2
15 Kanisius Beo 2 8 P - LA - 2 PP 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 25 100
4 5 6 5 0 5 3 0 0 13 0 8 5 0 9 8 7

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT
DESA : BELA
DUSUN / RT : I/ 02
BULAN : 2016
TANGGAL :

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH YANG

JUMLAH JIWA PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
LUBANG ASAP DAPUR
JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK
RUANG TIDUR

PEKARANGAN
BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
L P Jml

TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Donatus Dona 2 5 D CPL - - 1 PP 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 0 0 2 19 TS 2 2 2 2
2 Belinus Jou 1 7 D LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 0 2 25 S 2 2 2 2
3 Liberta Menge 2 7 D LA - - 1 PP 2 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
4 Theresia solo 3 9 D - - - 0 PP 0 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
5 Robertus Du'a 1 2 D - - - 0 PP 0 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
6 Maxima Bupu 2 8 D LA - - 1 PP 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
7 Rosadalima Soge 1 5 D CPL 1 PP 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 0 0 2 20 TS 2 2 2 2
8 Philipus Lobo 1 5 D CPL - - 1 PP 1 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
9 Urbanus Raga 2 8 D LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 0 2 25 S 2 2 2 2
10 Donatus Raga 2 10 P LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
11 Siprianus Raga 1 4 D LA 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
12 Stefanus Meo 1 5 SP LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 0 2 2 25 S 2 2 2 2
13 Laurensius Biru 1 4 D - 0 PP 0 1 1 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
14 Dionisius Bu'u 1 8 SP LA - - 0 PP 2 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 0 2 24 S 2 2 2 2
15 Ferdinandus Kode 1 3 D - 0 PP 0 1 1 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 0 2 21 TS 2 2 2 2

JUMLAH JIWA
TYPE RUMAH (P,S,D)
JUMLAH KK
NO NAMA PEMILIK RUMAH
L P Jml
1 2 3 4
16 Ambrosius Jago 1 2
17 Benyamin Eo (A) 2 6
18 Laurensius Mosa 1 3
19 Yeremias Dona 1 3
20 Ernesta Irmiati Sada 1 3
21 Aflina Tuku 1 3
22 Galus Doya 1 5
23 Yusfina Jawa 1 2
24 Theofilus Loye 1 3
25 Yoseph W.H Betu 1 5
26 Klaudius Meo 1 6
27 Yakobus Babo 1 5
28 Severinnus Lena 1 4
29 Polikarpus Jago 1 3
30 Blasius Je,a 1 6
31 Severinnus Bupu 1 7
32 Galus Jawa 1 5
33 Benyamin Eo (B) 1 4
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL
JUMLAH 19 75
JENIS DAN TYPE JAMBAN YG
DIGUNAKAN SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN
SARANA AIR BERSIH YANG
PERILAKU HIDUP SEHAT
HASIL PENILAIAN
PRIBADI
MCK UMUM (LA,CPL,PL)
AIR DI SEKITAR RUMAH
TIDAK ADA GENANGAN
JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
LUBANG ASAP DAPUR
JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN
SARANA AIR BERSIH
LUBANG SAMPAH
PENCAHAAN
DIMANFAATKAN
MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)
MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH
DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK
PEKARANGAN
RUANG TIDUR
BEBAS LALAT
MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK
SPAL
SESUDAH MAKAN
DI JAMBAN
SEBELUM DAN
YANG BERSIH
JAMBAN
LANTAI
(LA,CPL,PL)
PENERANGAN/
BUANG TINJA
KET.
TEMPAT/
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
D - - - 0 PP 0 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
D LA - - 1 PP 2 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 0 2 24 S 2 2 2 2
D LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
D - - - 0 PP 0 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
P - LA - 1 PP 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
D LA - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
D LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
P LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
D - - - 0 PP 0 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
D - LA - 1 PP 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
D CPL - - 1 PP 1 2 1 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
D CPL - - 1 PP 1 2 1 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
D CPL 1 PP 1 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
D 0 PP 0 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 0 2 22 S 2 2 2 2
D LA 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
D - - - 0 PP 0 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 0 2 22 S 2 2 2 2
D - - - 0 PP 0 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 22 S 2 2 2 2
D 0 PP 0 1 1 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
S TS S TS S TS S TS
 JENIS DAN TYPE JAMBAN YG
DIGUNAKAN SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

SARANA AIR BERSIH YANG

JUMLAH JIWA PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
LUBANG ASAP DAPUR
JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK

PEKARANGAN
RUANG TIDUR

BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
L P Jml

TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
JUMLAH 19 75
2 0 16 4 3 0 4 0 0 0 11 8 3 1 17 18 0

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT
DESA : BELA
DUSUN / RT : IV/ 03
BULAN : APRIL
TANGGAL : 10 APRIL 2015

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK
RUANG TIDUR

PEKARANGAN
BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Adrianus B. Bhodo 3 12 P LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
2 Alexander S. Meo 1 3 D LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
3 Leonardus Bajo 1 6 D LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 0 2 24 S 2 2 2 2
4 Yeremias Babo 2 9 D PL - - 1 PP 1 2 1 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
5 Yohanes Lange 2 8 D LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
6 Wilfridus Tongo 4 19 D LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 0 2 24 S 2 2 2 2
7 Tadeus Taka 2 8 D LA - - 1 PP 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
8 Paulus Dogha 1 6 D PL - - 1 PP 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 0 2 22 S 2 2 2 2
9 Lasarius Lobo 3 14 D LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 19 85
1 0 8 7 0 2 0 0 0 0 9 7 2 0 9 9 0

KETERANGAN : 19 85 II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT
DESA : BELA
DUSUN / RT : II/ 04
BULAN :

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG

DIGUNAKAN SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK

PEKARANGAN
RUANG TIDUR

BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Elisius Ghale 1 4 D LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
2 Dionisius Nuwa 1 6 P LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
3 Marselinus Waja 2 8 P LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
4 Marselus Betu 1 6 D LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
5 Laurensius Ghale 4 18 P LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
6 Pius Paja 2 5 SP LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
7 Yohanes Godho 3 9 P LA - - 1 PP 1 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 0 2 24 S 2 2 2 2
8 Martina Toyo 1 4 D PL - - 1 PP 1 2 1 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
9 Fransiskus Demo 1 6 D LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
10 Petrus Mosa 4 15 D LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
11 Falentinus Meo 1 5 P LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
12 Matheus Jie 1 5 D - - - 0 PP 0 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
13 Marselinus Kota 3 15 SP LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
14 Bonefasius Moni 3 9 SP LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
15 Elias Poma 1 7 P - - - 0 PP 0 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
16 Kosmas Jago 1 3 D PL - - 1 PP 1 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
 JENIS DAN TYPE JAMBAN YG
DIGUNAKAN SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK

PEKARANGAN
RUANG TIDUR

BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 30 125
6 3 7 12 0 2 0 0 0 0 0 0 0 14 11 3 0 16 16 0

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT
DESA : BELA
DUSUN / RT : I/ 05
BULAN : APRIL
TANGGAL : 10 APRIL 2015

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

AIR DI SEKITAR
PRIBADI

HASIL PENILAIAN
MCK UMUM (LA,CPL,PL)

PEKARANGAN BERSIH

JUMLAH NILAI
LUBANG ASAP DAPUR
JENDELA/ VENTILASI
JUMLAH JIWA

SARANA AIR BERSIH

TIDAK ADA GENANGAN

DIGUNAKAN
JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK

PEKARANGAN
RUANG TIDUR

BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SESUDAH MAKAN
SPAL

DI JAMBAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

RUMAH
LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Didakus Laki 4 16 P LA - - 1 PP 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
2 Mikael Seke 2 7 P LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
3 Marselinus Sina 2 12 P - - - 0 PP 0 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
4 Yeremias Lako Siga 5 19 P LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
5 Antonius Siga 1 5 P LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
6 Silfester Kati 1 6 P LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
7 Gabriel Bu'u 1 5 P LA - - 1 PP 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 0 2 2 23 S 2 2 2 2
8 Lukas Lengi 1 3 D LA - - 1 PP 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 0 0 2 21 TS 2 2 2 2
9 Dominika Legu 1 1 D LA - - 1 PP 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 0 2 23 S 2 2 2 2
10 Yulius Moni 4 14 P LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
11 Adam Lele 3 12 P LA - - 1 PP 2 1 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
12 Kornelis Meme 3 12 P LA - - 1 PP 2 1 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
13 Klara Bhaya 2 10 P LA 1 PP 2 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
14 Gregorius Dawa 1 4 D LA - - 1 PP 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
15 Wilhelmus Loge 1 5 P LA - - 1 PP 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
 JENIS DAN TYPE JAMBAN YG SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

AIR DI SEKITAR
PRIBADI

HASIL PENILAIAN
MCK UMUM (LA,CPL,PL)

PEKARANGAN BERSIH

JUMLAH NILAI
LUBANG ASAP DAPUR
JENDELA/ VENTILASI
JUMLAH JIWA

SARANA AIR BERSIH

TIDAK ADA GENANGAN

DIGUNAKAN
JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK
RUANG TIDUR

PEKARANGAN
BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SESUDAH MAKAN
SPAL

DI JAMBAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

RUMAH
LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
16 Ignasius Liba 2 4 P LA 1 PP 2 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
17 Petrus D. Jago 2 9 D - - 0 PP 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
18 Edelbertus Mite 1 6 D - - - 0 PP 0 2 1 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
19 Fransiskus Raga 1 6 D - - - 1 PP 0 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 0 2 23 S 2 2 2 2
20 Heronimus Wedho 1 4 D 0 PP 0 2 1 2 1 1 2 1 2 2 2 2 0 0 2 20 TS 2 2 2 2
21 Oswaldus Lena 1 6 D 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
22 Yoseph K Raga 1 5 D LA 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
23 Hendrikus Seke 1 5 D LA 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
23 Paulus Bu'u 1 4 D LA - - 1 PP 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 0 2 2 23 S 2 2 2 2
17 Geradus Nua 1 4 D LA - - 1 PP 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
24 Inofesius Moni 1 4 D LA - - 1 PP 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 0 2 2 23 S 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 45 188
13 0 13 20 0 0 0 0 0 0 22 21 0 0 26 24 2

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT
DESA : BELA
DUSUN / RT : I/ 06
BULAN : APRIL
TANGGAL : 10 APRIL 2015

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK
RUANG TIDUR

PEKARANGAN
BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Alex Bhoja 2 8 P - LA - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
2 Klemens Lobo 2 7 P LA - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
3 Yoseph Sawe 3 16 P - LA - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
4 Aloysius Babo 1 6 P - LA - 1 PP 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 0 2 23 S 2 2 2 2
5 Kristoforus Molo 2 6 D - - - 0 PP 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 0 2 21 TS 2 2 2 2
6 Kletus Bha 1 5 P CPL - - 1 PP 1 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
7 Antonius Mere 2 10 D CPL - - 1 PP 1 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 0 2 24 S 2 2 2 2
8 Matheus Mango 1 2 D LA - 1 PP 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 0 2 24 S 2 2 2 2
9 Markus F. Laki 1 4 D - LA - 1 PP 2 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
10 Adrianus Nuwa 3 14 D CPL 1 PP 1 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 0 2 24 S 2 2 2 2
11 Remigius Raga 1 6 D CPL - - 1 PP 1 2 1 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 0 2 23 S 2 2 2 2
12 Daniel Dadi 1 3 D LA - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
13 Abraham Waja 1 4 D LA 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
14 Heribertus Si,a 1 4 D LA 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
15 Eduardus Kami 1 5 P - - - 0 PP 0 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 0 2 22 S 2 2 2 2
 JENIS DAN TYPE JAMBAN YG
DIGUNAKAN SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK

PEKARANGAN
RUANG TIDUR

BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
16 Yohanes B waja 1 4 D LA 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
17 Marselinus Pelo 2 8 D - LA - 1 PP 2 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
18 Darius panda 1 4 D LA 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
19 Yovita Muwa 2 10 D LA - 1 PP 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 0 2 2 22 S 2 2 2 2
20 Anselmus Reo 3 13 P LA 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
21 Fideris Koba 1 8 P LA - - 1 PP 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 0 2 2 24 S 2 2 2 2
22 Tadeus Jago 1 5 D LA - 1 PP 2 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
23 Bernadus Eme 1 7 D - - - 0 PP 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 0 2 2 21 TS 2 2 2 2
24 Emanuel Mere 1 2 D - LA - 1 PP 2 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
25 Genoveva Mo'i 1 2 D - - 0 PP 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
26 Frederikus Mere 1 5 D - - - 0 PP 0 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
27 Silvester Gera 1 8 D LA - - 1 PP 1 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
28 Yohana Ue 1 3 D CPL - - 1 PP 1 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
29 Martinus Kota 2 4 D - LA - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
30 Maximus Neni 1 5 D LA - - 1 PP 1 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
31 Marselinus Ngala 1 5 D LA 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
32 Elias Menga 1 4 P LA - 1 PP 2 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 45 197
9 0 23 12 5 0 10 0 0 0 27 19 8 0 32 30 2
 JENIS DAN TYPE JAMBAN YG
DIGUNAKAN SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK

PEKARANGAN
RUANG TIDUR

BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT
DESA : BELA
DUSUN / RT : III/ 07
BULAN : MEI 2016

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG

DIGUNAKAN SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK

PEKARANGAN
RUANG TIDUR

BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Yohanes Menga 1 6 D LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
2 Laurensius Waja 1 6 D - - - 0 PP 0 2 1 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
3 Konradus Tongo 2 11 D - LA - 1 PP 2 2 1 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
4 Kristoforus Meo 1 4 D LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
5 Paulus Leba 1 5 D LA - - 1 PP 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
6 Mikhael Jago 1 5 D LA - - 1 PP 1 2 1 1 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
7 Fransiskus X. Koa 1 5 D LA - - 1 PP 2 2 1 1 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
8 Hironimus Mite 2 9 D LA - - 1 PP 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
9 Hironimus Wawo 1 8 D LA - - 1 PP 2 2 1 1 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
10 Darius Mere 1 8 D - - - 0 PP 0 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 22 S 2 2 2 2
11 Yulius Sile 1 4 D LA - - 1 PP 1 2 1 1 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
12 Falerianus Mere 2 7 D LA - - 1 PP 1 2 1 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
13 Yohanes Raga 1 5 D - - - 0 PP 0 2 1 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
14 Marsianus Waja 1 3 D - - - 0 PP 0 2 1 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
15 Wilhelmus Mere 1 6 D LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
16 Edelbertus Wedho 1 5 P LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
17 Wilfridus Puli 1 6 D LA - - 1 PP 1 2 1 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
18 Karolus Kota 2 7 D LA - - 1 PP 1 2 1 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
19 Anselmus Kota 1 3 D LA - - 1 PP 1 2 1 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 23 113
1 0 18 14 0 0 1 0 0 0 15 7 8 0 19 19 0

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT
DESA : BELA
DUSUN / RT : IV/ 08
BULAN : APRIL
TANGGAL : 10 APRIL 2015

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK
RUANG TIDUR

PEKARANGAN
BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Lodovikus Kota 1 6 D PL - - 1 PP 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
2 Petronela Go'o 2 8 D LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
3 Konradus Kota 3 15 D LA - - 1 PP 2 2 1 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
4 Tobias Hingo 1 3 D - - - 0 PP 0 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
5 Markus Waja 1 7 D - LA - 0 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
6 Hendrikus Lange 3 14 D LA - 0 PP 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
7 Matheus Wea 1 6 P LA - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
8 Markus Mu'e 1 8 P PL - - 1 PP 1 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
9 Yoseph Mite 2 10 SP - LA - 1 PP 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
10 Lidia Sawo 1 1 D LA 1 PP 2 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 16 78
2 1 7 3 0 2 4 0 0 0 7 7 2 0 10 10 0

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
 1
NO

2
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat
NAMA PEMILIK RUMAH

3
JUMLAH KK

4
5 JUMLAH JIWA

TYPE RUMAH (P,S,D)

6

JAMBAN (LA,CPL,PL)
• D : Darurat
PRIBADI

JAMBAN (+)/ MCK

7

(LA,CPL,PL)
DIGUNAKAN

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG

SPAL

SARANA AIR BERSIH YANG

10

DIGUNAKAN

JAMBAN

SARANA AIR BERSIH

TEMPAT/
LUBANG SAMPAH

JENDELA/ VENTILASI
LUBANG ASAP DAPUR
• PL : Plengsengan

RUANG TIDUR
PENERANGAN/
SARANA SANITIASI DASAR

PENCAHAAN
LANTAI
TIDAK ADA GENANGAN
AIR DI SEKITAR RUMAH
BEBAS JENTIK
BEBAS TIKUS
BEBAS LALAT
PEKARANGAN BERSIH
PEKARANGAN
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

DIMANFAATKAN
KUALITAS LINGKUNGAN

KANDANG TERPISAH
DAN BERSIH

JUMLAH NILAI
25 26

HASIL PENILAIAN
27

BUANG TINJA
28

DI JAMBAN

MENCUCI TANGAN
SEBELUM DAN
29

SESUDAH MAKAN

MENGGUNAKAN AIR
30

YANG BERSIH
MEMBUANG SAMPAH
31

DI LUBANG SAMPAH
PERILAKU HIDUP SEHAT

KET.
32
 1
NO
DESA

2
DUSUN / RT

NAMA PEMILIK RUMAH

3
JUMLAH KK
: I/ 04

4
JUMLAH JIWA

5
TYPE RUMAH (P,S,D)
: SELALEJO TIMUR

-
-
-
-
-
-
-
-
6

JAMBAN (LA,CPL,PL)

LA
LA
PRIBADI

JAMBAN (+)/ MCK

-
-
-
-
-
-
-
-
7

LA

(LA,CPL,PL)
DIGUNAKAN

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG

SPAL

SARANA AIR BERSIH YANG

10

DIGUNAKAN
2

JAMBAN

SARANA AIR BERSIH

TEMPAT/
LUBANG SAMPAH

JENDELA/ VENTILASI
LUBANG ASAP DAPUR
RUANG TIDUR
PENERANGAN/
SARANA SANITIASI DASAR

PENCAHAAN
LANTAI
FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT

TIDAK ADA GENANGAN

AIR DI SEKITAR RUMAH
BEBAS JENTIK
BEBAS TIKUS
BEBAS LALAT
PEKARANGAN BERSIH
PEKARANGAN
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

DIMANFAATKAN
KUALITAS LINGKUNGAN

KANDANG TERPISAH
DAN BERSIH
2

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JUMLAH NILAI
25 26

HASIL PENILAIAN
27

TS

BUANG TINJA
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
28

DI JAMBAN

MENCUCI TANGAN
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

SEBELUM DAN
29

SESUDAH MAKAN

MENGGUNAKAN AIR
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
30

YANG BERSIH
MEMBUANG SAMPAH
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
31

DI LUBANG SAMPAH
PERILAKU HIDUP SEHAT

KET.
32
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0
0 2 2 2 2
 0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 0 0
0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 1
NO
DESA

2
DUSUN / RT

NAMA PEMILIK RUMAH

3
JUMLAH KK
: I/ 04

4
JUMLAH JIWA

5
TYPE RUMAH (P,S,D)
: SELALEJO TIMUR

JAMBAN (LA,CPL,PL)
PRIBADI

JAMBAN (+)/ MCK

7

(LA,CPL,PL)
DIGUNAKAN

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG

SPAL

SARANA AIR BERSIH YANG

10

DIGUNAKAN

JAMBAN

SARANA AIR BERSIH

TEMPAT/
LUBANG SAMPAH

JENDELA/ VENTILASI
LUBANG ASAP DAPUR
RUANG TIDUR
PENERANGAN/
SARANA SANITIASI DASAR

PENCAHAAN
LANTAI
FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT

TIDAK ADA GENANGAN

AIR DI SEKITAR RUMAH
BEBAS JENTIK
BEBAS TIKUS
BEBAS LALAT
PEKARANGAN BERSIH
PEKARANGAN
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

DIMANFAATKAN
KUALITAS LINGKUNGAN

KANDANG TERPISAH
DAN BERSIH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JUMLAH NILAI
25 26

HASIL PENILAIAN
27

BUANG TINJA
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
28

DI JAMBAN

MENCUCI TANGAN
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

SEBELUM DAN
29

SESUDAH MAKAN

MENGGUNAKAN AIR
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
30

YANG BERSIH
MEMBUANG SAMPAH
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
31

DI LUBANG SAMPAH
PERILAKU HIDUP SEHAT

KET.
32
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0
0 2 2 2 2
 0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan