Formulir I

IDENTITAS PUSKESMAS

Waktu Pelaporan : ………… / …………… (Bulan / Tahun)

Kab./Kota : …………………….
Propinsi : …………………….

Wilayah Kerja
No. Nama Puskesmas Alamat Jumlah Desa /
Jumlah Penduduk
Kelurahan

1 2 3 4 5
1 BESIKAMA Ds. Besikama, Kec. Malaka Barat

2 BIUDUKFOHO Kec. Rinhat

3 OEMURAK Kec. Rinhat

4 WEOE Ds. Weoe, Kec. Wewiku

5 WELIMAN Kec. Weliman

6 BETUN Jl. Kateri Ds. Wehali, Kec. Malaka Tengah

7 KAPUTU Kec. Sasitamean

8 SARINA Kec. Botin Leobele

9 TUNABESI Kec. Io Kufeu

10 SEON Kec. Malaka Timur

11 NUROBO Kec. Laenmanen

12 UABAU Kec. Laenmanen

13 WEBORA Kec. Raimanuk

14 NAMFALUS Kec. Kobalima

15 ALAS Kec. Kobalima Timur

16 HALIULIK Kec. Tasifeto Barat

17 ATAPUPU Kec. Kakuluk Mesak

18 HALIWEN Kec. Kakuluk Mesak

19 AINIBA Kec. Kakuluk Mesak

20 LAKTULUS Kec. Nanaet Dubesi

21 KOTA ATAMBUA Jl. Hayam Wuruk No. 2, Kec. Atambua Barat

22 UMANEN Ds. Umanen, Kec. Atambua Barat

23 WEDOMU Kec. Tasifeto Timur

24 SILAWAN Ds. Silawan, Kec. Tasifeto Timur

25 HAEKESAK Kec. Raihat

26 AULULIK Kec. Lasiolat

27 WELULI Kec. Lamaknen

28 NUALAIN Ds. Kec. Lamaknen Selatan

29
30
Jumlah
Catatan:
1. Diisi sesuai dengan jumlah Puskesmas di Kab/Kota
Formulir II
KONDISI PUSKESMAS

Waktu Pelaporan : ………… / …………… (Bulan / Tahun)

Kab./Kota : …………………….
Propinsi : …………………….

Jenis Puskesmas Kondisi Bangunan Puskesmas

No. Nama Puskesmas Non
Perawatan Jumlah Baik Rusak Ringan Rusak Berat Rusak Total Jumlah
Perawatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 BESIKAMA 0 0
2 BIUDUKFOHO 0 0
3 OEMURAK 0 0
4 WEOE 0 0
5 WELIMAN 0 0
6 BETUN 0 0
7 KAPUTU 0 0
8 SARINA 0 0
9 TUNABESI 0 0
10 SEON 0 0
11 NUROBO 0 0
12 UABAU 0 0
13 WEBORA 0 0
14 NAMFALUS 0 0
15 ALAS 0 0
16 HALIULIK 0 0
17 ATAPUPU 0 0
18 HALIWEN 0 0
19 AINIBA 0 0
20 LAKTULUS 0 0
21 KOTA ATAMBUA 0 0
22 UMANEN 0 0
23 WEDOMU 0 0
24 SILAWAN 0 0
25 HAEKESAK 0 0
26 AULULIK 0 0
27 WELULI 0 0
28 NUALAIN 0 0
29 0 0 0
30 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir III
KETENAGAAN PUSKESMAS

Waktu Pelaporan : ………… / …………… (Bulan / Tahun)

Kab./Kota : ……………………….
Propinsi : ……………………….

Jumlah Tenaga Kesehatan

Bidan
No. Nama Puskesmas Bidan di
Dokter Dokter Dokter Perawat (tidak Apoteker & Asisten
Perawat Desa /di
Spesialis Umum Gigi Gigi termasuk S1 Farmasi Apoteker
Poskesdes
Bidan Desa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 BESIKAMA
2 BIUDUKFOHO
3 OEMURAK
4 WEOE
5 WELIMAN
6 BETUN
7 KAPUTU
8 SARINA
9 TUNABESI
10 SEON
11 NUROBO
12 UABAU
13 WEBORA
14 NAMFALUS
15 ALAS
16 HALIULIK
17 ATAPUPU
18 HALIWEN
19 AINIBA
20 LAKTULUS
21 KOTA ATAMBUA
22 UMANEN
23 WEDOMU
24 SILAWAN
25 HAEKESAK
26 AULULIK
27 WELULI
28 NUALAIN
29 0
30 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ENAGAAN PUSKESMAS

A
Jumlah Tenaga Kesehatan

Analis Kesmas Kesmas Sanitaria Keterap Keteknisian

Gizi Jumlah
Farmasi (S1) (S2) n ian Fisik Medis

12 13 14 15 16 17 18 19
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir III
KETENAGAAN PUSKESMAS

Waktu Pelaporan : ………… / …………… (Bulan / Tahun)

Kab./Kota : ……………………….
Propinsi : ……………………….
B
Jumlah Tenaga Non Kesehatan

No. Nama Puskesmas Tenaga Non

Pekarya TU Sopir Keuangan Kesehatan Jumlah
Lain

1 2 20 21 22 23 24 25
1 BESIKAMA 0
2 BIUDUKFOHO 0
3 OEMURAK 0
4 WEOE 0
5 WELIMAN 0
6 BETUN 0
7 KAPUTU 0
8 SARINA 0
9 TUNABESI 0
10 SEON 0
11 NUROBO 0
12 UABAU 0
13 WEBORA 0
14 NAMFALUS 0
15 ALAS 0
16 HALIULIK 0
17 ATAPUPU 0
18 HALIWEN 0
19 AINIBA 0
20 LAKTULUS 0
21 KOTA ATAMBUA 0
22 UMANEN 0
23 WEDOMU 0
24 SILAWAN 0
25 HAEKESAK 0
26 AULULIK 0
27 WELULI 0
28 NUALAIN 0
29 0 0
30 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Formulir IV
KONDISI KENDARAAN DINAS PUSKESMAS

Waktu Pelaporan : ………… / …………… (Bulan / Tahun)

Kab./Kota : …………………….
Propinsi : …………………….

Ambulance Menurut Kondisi Sepeda Motor Menurut Kondisi

No. Nama Puskesmas Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak

Baik Jumlah Baik Jumlah
Ringan Berat Total Ringan Berat Total

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 BESIKAMA 0 0
2 BIUDUKFOHO 0 0
3 OEMURAK 0 0
4 WEOE 0 0
5 WELIMAN 0 0
6 BETUN 0 0
7 KAPUTU 0 0
8 SARINA 0 0
9 TUNABESI 0 0
10 SEON 0 0
11 NUROBO 0 0
12 UABAU 0 0
13 WEBORA 0 0
14 NAMFALUS 0 0
15 ALAS 0 0
16 HALIULIK 0 0
17 ATAPUPU 0 0
18 HALIWEN 0 0
19 AINIBA 0 0
20 LAKTULUS 0 0
21 KOTA ATAMBUA 0 0
22 UMANEN 0 0
23 WEDOMU 0 0
24 SILAWAN 0 0
25 HAEKESAK 0 0
26 AULULIK 0 0
27 WELULI 0 0
28 NUALAIN 0 0
29 0 0 0
30 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir V
JARINGAN PUSKESMAS

Waktu Pelaporan : ………… / …………… (Bulan / Tahun)

Kab./Kota : …………………….
Propinsi : …………………….

Pusling Roda 4 Menurut Kondisi Pusling Perairan (Perahu) Menurut Kondisi Pustu Menurut Kondisi
No. Nama Puskesmas Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak
Baik Jumlah Baik Rusak Berat Rusak Total Jumlah Baik Jumlah
Ringan Berat Total Ringan Ringan Berat Total

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BESIKAMA 0 0 0
2 BIUDUKFOHO 0 0 0
3 OEMURAK 0 0 0
4 WEOE 0 0 0
5 WELIMAN 0 0 0
6 BETUN 0 0 0
7 KAPUTU 0 0 0
8 SARINA 0 0 0
9 TUNABESI 0 0 0
10 SEON 0 0 0
11 NUROBO 0 0 0
12 UABAU 0 0 0
13 WEBORA 0 0 0
14 NAMFALUS 0 0 0
15 ALAS 0 0 0
16 HALIULIK 0 0 0
17 ATAPUPU 0 0 0
18 HALIWEN 0 0 0
19 AINIBA 0 0 0
20 LAKTULUS 0 0 0
21 KOTA ATAMBUA 0 0 0
22 UMANEN 0 0 0
23 WEDOMU 0 0 0
24 SILAWAN 0 0 0
25 HAEKESAK 0 0 0
26 AULULIK 0 0 0
27 WELULI 0 0 0
28 NUALAIN 0 0 0
29 0 0 0 0
30 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir VI
UKBM

Waktu Pelaporan : ………… / …………… (Bulan / Tahun)

Kab./Kota : …………………….
Propinsi : …………………….

Jumlah UKBM
No. Nama Puskesmas Posyandu
Polindes / Poskesdes Poskestren Desa Siaga Pos Obat Desa Pos UKK
Pratama Madya Purnama Mandiri Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 BESIKAMA 0
2 BIUDUKFOHO 0
3 OEMURAK 0
4 WEOE 0
5 WELIMAN 0
6 BETUN 0
7 KAPUTU 0
8 SARINA 0
9 TUNABESI 0
10 SEON 0
11 NUROBO 0
12 UABAU 0
13 WEBORA 0
14 NAMFALUS 0
15 ALAS 0
16 HALIULIK 0
17 ATAPUPU 0
18 HALIWEN 0
19 AINIBA 0
20 LAKTULUS 0
21 KOTA ATAMBUA 0
22 UMANEN 0
23 WEDOMU 0
24 SILAWAN 0
25 HAEKESAK 0
26 AULULIK 0
27 WELULI 0
28 NUALAIN 0
29 0 0
30 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0