FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT

DESA : WULIWALO
DUSUN / RT : I/ 01
BULAN : MARET 2016

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG

DIGUNAKAN SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK

PEKARANGAN
RUANG TIDUR

BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Polikarpus Bu'u 1 5 D LA - - 1 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 0 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
2 Arkadius Mere 1 4 D - - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
3 Yohanes Mere 2 4 D - - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
4 Nikolaus Yato 1 3 D LA - - 1 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
5 Adam Jago 1 3 D PL - - 1 PP 1 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
6 Dominikus Dhoy 1 7 SP LA - - 1 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
7 Pelipus Betu 1 5 SP LA - - 1 PP 2 2 0 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
8 Servasius Sada 1 5 D - - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
9 Petrus Meo 1 5 D LA - - 1 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
10 Patrisius Dhanga 1 3 D LA - - 1 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
11 Kosmas Lena 1 5 D LA - - 1 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
12 Gemianus Gawe 1 2 D LA - - 1 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
13 Falentinus Mango 1 5 D PL - - 1 PP 1 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 25 S
14 Eduardus Betu 1 1 D - - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
15 Fransiskus X. Meo 1 5 D PL - - 1 PP 1 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
16 Firminus Yato 1 4 D - - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
17 Hermanus Raga 1 3 P LA - - 1 PP 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
18 Fabianus Angi 1 7 D PL - - 1 PP 1 2 0 2 2 2 2 0 2 0 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
19 Aurelius Wedho 1 6 D LA - - 1 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
20 Baltasar Laga 1 4 D - - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
21 Marsianus Bu'u 1 4 D PL - - 1 PP 1 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
22 Maximilianus Bu'u 1 3 D - - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
23 Bertolomeus Jago 1 3 D - - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
24 Fidelis Kolo 1 6 D - - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
25 Dominika Mogi 1 4 D PL - - 1 PP 1 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
26 Gregorius Lena 1 1 D - - - 0 PP 0 2 0 1 1 1 2 0 2 2 2 2 2 2 2 21 TS 2 2 2 2
27 Kornelis Leba 1 5 D P - - 0 PP 1 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
28 0
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 28 112
1 2 24 10 0 6 0 0 0 0 16 10 7 0 0 26 1

KETERANGAN : 10 II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT
DESA : SELALEJO TIMUR
DUSUN / RT : I/ 04
JENIS DAN TYPE JAMBAN YG SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK
RUANG TIDUR

PEKARANGAN
BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Hermus Jea 2 6 D - - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
2 Aleksius Gawe 1 5 P LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
3 Paulinus Poso 1 7 D LA - - 0 PP 1 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
4 Dominikus Dua 1 1 D LA - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
5 Darius Sile 1 2 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
6 Adrianus Buu 1 4 P LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
7 Petrus Pisu 1 3 D P - - 0 PP 1 0 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
8 Noel Woru 2 7 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
9 Arnoldus Buu 2 6 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
10 Benyamin Tongo 1 5 D P - - 0 PP 1 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
11 Saverius Tongo 1 6 D - - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
12 Lambertus Lipu 1 3 D - - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
13 Silvester Longa 2 5 D P - - 0 PP 1 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 25 S
14 Thobias Siga 2 5 D P - - 0 PP 1 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 19 65
2 0 12 7 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 0 14 0

KETERANGAN : 4 II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan

DESA : WULIWALO
DUSUN / RT : I/ 04
JUMLAH KK
NO NAMA PEMILIK RUMAH
1 2
1 Antonius Tongo
2 Magdalena Meo
3 Sebastianus Mau
4 Rufus Leba
5 Marselinus Nio
6 Ferdinandus Jata
7 Krinus Kota
8 Protasius Bu'u
9 Dismas Mere
10 Martina Mogi
11 Yakobus Jawa
12 Eusabius Mite
13 Longginus Sawi
JUMLAH 16 65
KETERANGAN :
A. SKOR PENILAIAN
I. SARANA SANITASI DASAR
FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT
JENIS DAN TYPE JAMBAN YG SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN
DIGUNAKAN
SARANA AIR BERSIH YANG
PERILAKU HIDUP SEHAT
TYPE RUMAH (P,S,D)
HASIL PENILAIAN
PRIBADI
MCK UMUM (LA,CPL,PL)
AIR DI SEKITAR RUMAH
TIDAK ADA GENANGAN
JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA
LUBANG ASAP DAPUR
JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN
SARANA AIR BERSIH
LUBANG SAMPAH
PENCAHAAN
DIMANFAATKAN
MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)
MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH
DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK
RUANG TIDUR
PEKARANGAN
BEBAS LALAT
MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK
SPAL
SESUDAH MAKAN
DI JAMBAN
SEBELUM DAN
YANG BERSIH
JAMBAN
LANTAI
(LA,CPL,PL)
PENERANGAN/
BUANG TINJA
KET.
TEMPAT/
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 5 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
1 5 D - - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
1 5 D LA - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
1 6 D - - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
2 8 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
1 4 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
1 5 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
1 7 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
2 6 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
1 1 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
2 6 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
1 5 SP LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
1 2 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
0 1 12 11 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 13 0
2 II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN
B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT
DESA : SELALEJO TIMUR
DUSUN / RT : I/ 04
JENIS DAN TYPE JAMBAN YG SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH

DI LUBANG SAMPAH
KANDANG TERPISAH
BEBAS JENTIK
RUANG TIDUR

PEKARANGAN
BEBAS LALAT
BEBAS TIKUS

MENCUCI TANGAN
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Konstantinus Siga 1 5 P - LA - 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 26 S 2 2 2 2
2 Rofinus Djata 1 2 D - LA - 1 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 0 2 23 S 2 2 2 2
3 Heronimus Jo 1 5 D - LA - 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 0 2 24 S 2 2 2 2
4 Yohanes Jou 1 5 D LA - - 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 0 2 24 S 2 2 2 2
5 Antonius Bhoja 1 4 D - - - 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 0 2 22 S 2 2 2 2
6 Robertus Meo 1 5 D LA - - 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 0 2 24 S 2 2 2 2
7 Maximus Mango 1 3 D - LA - 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 0 2 24 S 2 2 2 2
8 Yasintus Nguku 1 3 D - - - 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 0 2 22 S 2 2 2 2
9 Alipius Meo 1 4 D - - - 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 0 2 22 S 2 2 2 2
10 Martinus Siu 1 2 D LA - - 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 0 2 24 S 2 2 2 2
11 Urbanus Dona 2 6 D - LA - 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 0 2 24 S 2 2 2 2
12 Benediktus Dhae 1 5 D - LA - 1 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 0 2 23 S 2 2 2 2
13 Polikarpus Be'i 1 4 D LA - - 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 0 2 24 S
14 Fransiskus X. Lena 1 4 D PL - - 1 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 0 2 23 S 2 2 2 2
15 Rikardus Gogo 2 6 D PL - - 1 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 0 2 23 S 2 2 2 2
16 Oswaldus Ria 2 6 D - - - 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 0 2 24 S 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 19 69
 JUMLAH 19 69
1 0 15 4 0 2 6 0 0 0 0 9 4 0 0 16 0

KETERANGAN : 3 II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT
DESA : WULIWALO
DUSUN / RT : III/ 05
BULAN : APRIL 2016

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK
RUANG TIDUR

PEKARANGAN
BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Martina Woga Ngole 1 1 D - - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
2 Martinus Babo 1 4 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
3 Patrianus Mola 1 4 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
4 Simplisius Nguku Teka 1 3 SP - LA - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
5 Fransiskus X. Jago 1 4 SP - LA - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
6 Gervinus Raga 1 3 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
7 Venansius E. Ndua 1 3 P - LA - 1 PP 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
8 Selestinus Laki 1 4 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
9 Kornelis Gore 1 5 D LA - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
10 Eusabius R. Kota 1 6 P - LA - 1 PP 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
11 Yohanes Tongo 2 6 P LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
12 Elias Lalu 2 5 D LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
13 Valentinus Wara 1 3 P LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S
14 Wilhelmus Watu 1 6 D LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
15 Fransiskus Say 1 6 D LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
16 Wilfridus Wea 1 5 D LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
17 Yohanes K. Lewa 2 5 D LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
18 Martinus Kota 1 3 P LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
19 Urbanus Meo 1 4 D LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
20 Kornelis Gogo 1 4 D LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
21 Damasus Babo 1 4 D LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
22 Serfulus Kaka Watu 2 8 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
23 Agustinus Batu 1 6 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 27 102
5 2 16 18 0 0 4 0 0 0 2 22 0 10 0 23 0

KETERANGAN : 1 II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT
DESA : WULIWALO
DUSUN / RT : III/06
BULAN : JUNI

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG

DIGUNAKAN SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK

PEKARANGAN
RUANG TIDUR

BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Vinsensius Watu 1 3 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
2 Dionisius Meo 1 3 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
3 Martinianus Du'a 2 8 D - - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
4 Fransiskus Bu'u 1 2 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
5 Silvester Rawu 1 5 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
6 Damianus Pati 1 3 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
7 Aurelius Tongo 1 4 D - - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
8 Krinus Tiwu 2 6 D LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
9 Andreas Sile 1 2 D - - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
10 Yanuarius Raga 2 7 D LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
11 Antonius Du'a 2 9 D LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
12 Fransiskus Xav. Meko 1 5 D - - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
13 Polikarpus Riwu 1 3 SP LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
14 Marselinus Babo 1 3 P LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
15 Yohanes Bu'u Aso 2 6 D LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
16 Philipus N. Mite Poi 1 4 SP LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
17 Wilhelmus Mite 1 4 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
18 Nikolaus F. Doa 1 3 D - - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
19 Marsianus Meo 2 6 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
20 Yuliana Toyo 1 1 P LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
21 Agustinus Siu 1 6 SP LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
22 Heribertus Jago 1 4 SP LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
23 Fransiskus B. Je'a 2 7 P LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 30 104
3 4 16 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 0 9 0 23 0

KETERANGAN : 5 II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT
DESA : WULIWALO
DUSUN / RT : IV/ 07
BULAN : MEI 2016

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH

DI LUBANG SAMPAH
KANDANG TERPISAH
BEBAS JENTIK
RUANG TIDUR

PEKARANGAN
BEBAS LALAT
BEBAS TIKUS

MENCUCI TANGAN
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Lorianus Mere 3 11 P LA - - 1 PP 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
2 Adelina Co'o 1 6 SP LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
3 Wenslaus Leba 3 12 SP LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
4 Yohanes Teda 1 4 P LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
5 Kristianus Dua 1 3 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
6 Bernadeta Iki 1 3 SP LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
7 Lodovikus Dua 1 3 D - - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
8 Saturninus Tongo 1 3 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
9 Florianus Raga 1 3 P LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
10 Benyamin Jata 2 5 SP LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
11 Yohanes Dhoi 1 5 SP LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
12 Leonardus Beo 1 5 SP LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
13 Hubertus Raga 2 4 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
14 Theodorus Mere 2 7 P LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
15 Damasus Dhae 1 5 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
16 Tarsisius Meo 1 4 D - - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
17 Largus Bai 2 8 SP LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
18 Damianus Jago 1 4 D LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
19 Emilianus Lako 1 2 D LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
20 Nikolaus Ngola 2 9 D LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
21 Fridus Jago 1 5 D LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
22 Benyamin Dua 1 3 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
23 Felix Meo 1 2 P LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
24 Hubertus Teku 2 7 P LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
25 Quirinus Jago 1 5 P LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
26 Agnes Mite 1 5 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
27 Primus Pita 1 5 SP LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
28 Ferdinandus Koro 1 4 D LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 38 142
7 8 13 26 0 0 0 0 0 0 1 26 0 7 0 28 0

KETERANGAN : 2 II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT
DESA : WULIWALO
DUSUN / RT : IV/ 08
BULAN : MEI 2016

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK
RUANG TIDUR

PEKARANGAN
BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Hubertus Ngedo 1 1 SP LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
2 Gaspar B. Siga 2 6 D - - - 0 PP 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
3 Lidia Bhaya 1 4 D - - - 0 PP 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
4 Hendrikus Raga 1 3 D LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
5 Yakobus Weke 1 3 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
6 Raimundus Bisa 1 6 P - - - 0 PP 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
7 Yoseph Jawa 1 4 D - - - 0 PP 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
8 Galus Reo 1 2 D - - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
9 Yohanes Pio 1 3 D - - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
10 Patrisius Suru 1 3 P LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
11 Petrus L. Baya 2 6 P LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
12 Levitus Babo 1 2 D LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
13 Siprianus Jata 1 5 D PL - - 0 PP 1 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 25 S
14 Gernadus Jata 1 4 SP LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
15 Gregorius Raga 1 6 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
16 Prosus M. Uta 1 5 P - - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
17 Nikolaus Rawu 1 3 D LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
18 Fabianus Yato 1 6 D LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
19 Mikael Jago 1 2 SP LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
20 Don Bosco Meme 1 3 D LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
21 Vitus Beo 2 7 P LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
22 Bergita Bhiju 1 4 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
23 Adrianus Je'a 1 2 D LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
24 Theodorus Atu 2 5 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 28 95
5 3 16 16 0 1 0 0 0 0 0 16 1 13 0 24 0

KETERANGAN : 7 II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT
DESA : WULIWALO
DUSUN / RT : IV/ 09
BULAN : MEI 2016

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK
RUANG TIDUR

PEKARANGAN
BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Baltasar Waja 1 5 P LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
2 Gabriel Mite 1 4 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
3 Wilhelmus Meo 2 8 P LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
4 Klemens Mere 1 4 D - - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
5 Benyamin Jago 1 5 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
6 Eduardus Late 1 4 P LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
7 Kristoforus Gelu 1 3 P - - - 0 PP 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
8 Paulus Mere 1 5 SP LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S
9 Aleksius Mere 1 5 D LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
10 Irmina Medho 1 2 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
11 Theodorus Tawa 2 5 P LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
12 Wilhelmus Je'a 1 2 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
13 Nikolaus Koro 1 4 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
14 Paulus Frieda Tose 2 4 P LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
15 Petrus Pita 1 5 P - - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
16 Moses Dua 1 4 SP LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
17 Gregorius Raga 1 5 SP - - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
18 Katarina Wea Bena 1 1 D - - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
19 Genoveva Ndoya 1 2 D LA - - 0 PP 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
20 Bruno Dua 1 4 D - - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
21 Mikael Mite 2 7 D LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
22 Lusia Nena 1 2 D - - - 0 PP 0 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 26 90
7 3 12 15 0 0 0 0 0 0 0 16 0 7 0 22 0

KETERANGAN : 6 II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan

DESA : SELALEJO TIMUR
DUSUN / RT : I/ 04
JUMLAH KK
NO NAMA PEMILIK RUMAH
1 2
1 Eduardus Jogo
2 Silvester Meo
3 Herman Jago
4 Kalasansius Bha'i
5 Vitalis Soyo
6 Hendrikus Betu
7 Klemens Wedho
8 Siprianus Siga
9 Krispianus Kila
10 Mikael Gawe
11 Phelipus Riwu
12 Fransiskus Bu'u
13 Patrisius Ngia
JUMLAH 19 90
KETERANGAN :
A. SKOR PENILAIAN
I. SARANA SANITASI DASAR
FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT
JENIS DAN TYPE JAMBAN YG SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN
DIGUNAKAN
SARANA AIR BERSIH YANG
PERILAKU HIDUP SEHAT
TYPE RUMAH (P,S,D)
HASIL PENILAIAN
PRIBADI
MCK UMUM (LA,CPL,PL)
AIR DI SEKITAR RUMAH
TIDAK ADA GENANGAN
JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA
LUBANG ASAP DAPUR
JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN
SARANA AIR BERSIH
LUBANG SAMPAH
PENCAHAAN
DIMANFAATKAN
MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)
MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH
DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK
RUANG TIDUR
PEKARANGAN
BEBAS LALAT
MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK
SPAL
SESUDAH MAKAN
DI JAMBAN
SEBELUM DAN
YANG BERSIH
JAMBAN
LANTAI
(LA,CPL,PL)
PENERANGAN/
BUANG TINJA
KET.
TEMPAT/
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 8 SP - LA - 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
1 8 D - LA - 2 PP 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 0 2 26 S 2 2 2 2
1 8 D - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 0 24 S 2 2 2 2
1 4 D - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
1 6 SP - LA - 2 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 27 S 2 2 2 2
1 6 D - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
3 10 D LA - - 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 0 27 S 2 2 2 2
2 10 D - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
3 9 SP - LA - 2 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
2 7 SP - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
1 5 D - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 0 0 22 S 2 2 2 2
1 4 D - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
1 5 SP - - - 0 PP 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
0 5 8 1 0 0 4 0 0 5 0 5 0 3 10 13 0
48 8 II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN
B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 1
NO
DESA

2
DUSUN / RT

NAMA PEMILIK RUMAH

3
JUMLAH KK
: I/ 04

4
JUMLAH JIWA

5
TYPE RUMAH (P,S,D)
: SELALEJO TIMUR

JAMBAN (LA,CPL,PL)
PRIBADI

JAMBAN (+)/ MCK

7

(LA,CPL,PL)
DIGUNAKAN

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG

SPAL

SARANA AIR BERSIH YANG

10

DIGUNAKAN

JAMBAN

SARANA AIR BERSIH

TEMPAT/
LUBANG SAMPAH

JENDELA/ VENTILASI
LUBANG ASAP DAPUR
RUANG TIDUR
PENERANGAN/
SARANA SANITIASI DASAR

PENCAHAAN
LANTAI
FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT

TIDAK ADA GENANGAN

AIR DI SEKITAR RUMAH
BEBAS JENTIK
BEBAS TIKUS
BEBAS LALAT
PEKARANGAN BERSIH
PEKARANGAN
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

DIMANFAATKAN
KUALITAS LINGKUNGAN

KANDANG TERPISAH
DAN BERSIH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JUMLAH NILAI
25 26

HASIL PENILAIAN
27

BUANG TINJA
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
28

DI JAMBAN

MENCUCI TANGAN
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

SEBELUM DAN
29

SESUDAH MAKAN

MENGGUNAKAN AIR
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
30

YANG BERSIH
MEMBUANG SAMPAH
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
31

DI LUBANG SAMPAH
PERILAKU HIDUP SEHAT

KET.
32
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
 0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan