FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT

DESA : AEWOE
DUSUN / RT : I/ 01

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG

SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

SARANA AIR BERSIH YANG

DIGUNAKAN
PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

PEKARANGAN BERSIH
MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

LUBANG ASAP DAPUR
JENDELA/ VENTILASI

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
SARANA AIR BERSIH
JUMLAH JIWA

PENCAHAAN
DIGUNAKAN

LUBANG SAMPAH
JUMLAH KK

KANDANG TERPISAH
DAN BERSIH
DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
PEKARANGAN
BEBAS JENTIK
RUANG TIDUR

MENGGUNAKAN AIR

DI LUBANG SAMPAH
DI JAMBAN
JAMBAN (+)/ MCK

BEBAS LALAT
BEBAS TIKUS

MENCUCI TANGAN

SESUDAH MAKAN
SPAL
NO NAMA PEMILIK RUMAH

SEBELUM DAN
JAMBAN

YANG BERSIH
LANTAI
(LA,CPL,PL)

(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/
JAMBAN

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Adrianus Lako 1 9 D - - - 0 PP 0 2 0 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 0 2 20 TS 2 2 2 2
2 Yohanes Pae 1 4 D - - - 0 PP 0 2 0 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 0 2 20 TS 2 2 2 2
3 Marianus Waja 1 7 SP LA - - 0 PP 1 2 0 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 0 2 21 TS 2 2 2 2
4 Martha Beka 1 2 P LA - - 0 PP 2 2 0 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 0 2 23 S 2 2 2 2
5 Yohanes Laki 1 8 SP - - LA 0 PP 2 2 0 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 0 0 20 TS 2 2 2 2
6 Ludgardis Medho 1 4 D - - - 0 PP 0 2 0 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 0 2 20 TS 2 2 2 2
7 Antonius Nuwa 2 11 SP - - - 0 PP 0 2 0 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 0 2 20 TS 2 2 2 2
8 Agustina Tolo 1 5 SP LA - - 0 PP 2 2 0 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
9 Fransiskus Du'a 2 10 SP LA - - 0 PP 2 2 0 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 0 2 22 S 2 2 2 2
10 David Bay 1 4 P - - - 0 PP 0 2 0 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 0 2 20 TS 2 2 2 2
11 Thomas Towa 1 3 D - - - 0 PP 0 2 0 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 0 2 20 TS 2 2 2 2
12 Abraham Raga 1 6 P LA - - 0 PP 2 2 0 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
13 Wilibrodus Reba 2 5 SP LA - - 0 PP 2 2 0 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
14 Andreas Somu 1 4 D - - - 0 PP 0 2 0 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 0 2 20 TS 2 2 2 2
15 Siprianus Ende 1 3 SP LA - - 0 PP 2 2 0 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 0 2 22 S 2 2 2 2
16 Emanuel Jata 1 5 D - - LA 0 PP 0 2 0 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 0 2 20 TS 2 2 2 2
17 Wilhelmus Sawi 2 6 D - - LA 0 PP 0 2 0 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 22 S 2 2 2 2
18 Raymundus Vale 1 5 D - - - 0 PP 0 2 0 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 0 2 20 TS 2 2 2 2
19 Kristianus Ngete 1 4 SP - - - 0 0 2 0 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 0 2 20 TS 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 23 105
3 8 8 7 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 7 1 0 0 7 12

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT
DESA : AEWOE
DUSUN / RT : I/ 02
BULAN : 2016

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG

DIGUNAKAN SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK

PEKARANGAN
RUANG TIDUR

BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Aloysius Meo 2 8 SP LA - - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
2 Yohanes Ndona 1 5 SP LA - - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
3 Silvester Mere 1 4 D - - - 1 PP 0 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
4 Marselina Keo 1 4 SP LA - - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
5 Hermanus Siga 1 3 D - - - 1 PP 0 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
6 Yohanes B. Sile 1 5 SP LA - - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
7 Yoakim Waja 2 6 SP LA - - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
8 Anastasia Go'o 1 3 P LA - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
9 Rofinus Dora 2 6 SP - LA - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
10 Ignasius Kota 1 7 SP LA - - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
11 Yohanes Waja 1 10 D - LA - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
12 Gaspar Bha 1 3 D LA - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
13 Yohanes Raga 1 4 SP - LA - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
14 Yakobus Mere 2 5 SP LA - - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
15 Getrudis Go'o 1 2 SP LA - - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
16 Laurens Nuel 2 6 SP LA - - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
 JENIS DAN TYPE JAMBAN YG
DIGUNAKAN SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK

PEKARANGAN
RUANG TIDUR

BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
17 Yustinus Nggajo 1 3 D - LA - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
18 Lasarus Bero 1 3 D LA - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
19 Matheus Mere 2 6 SP - - - 1 PP 0 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
20 Rivana Kunda 1 6 D LA - - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
21 Krispinus Ea 1 5 P LA - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
22 Dionisius Feto 1 3 P LA - - 2 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
23 Gervasius Bay 1 5 D CPL - 1 PP 1 1 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
24 Marsianus Waja 1 5 P LA - - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
25 Mursidi 1 7 SP LA - - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
26 Marsad M. Bali 1 4 SP LA - - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
27 Mustafa Djafar 1 8 SP LA - - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S
28 Rosalia Konga 1 2 P LA - - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
29 Ubaldus Mere 1 5 P LA - - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
30 Kristoforus S. Tiwu 1 5 P LA - - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
31 Mohamad Djae Jafar 1 3 SP - LA - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
32 Sabina Surati 1 4 SP - LA - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
33 Adrianus P. Pawe 1 4 SP - - - 1 PP 0 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
34 Marselinus Badar 1 5 P LA - - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
35 Maria B. Johan 1 5 P LA - - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
 JENIS DAN TYPE JAMBAN YG
DIGUNAKAN SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK

PEKARANGAN
RUANG TIDUR

BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
36 Siprianus Mite 1 4 SP - LA - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
37 Yohanes Sawi 1 6 P LA - - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
38 Servulus Ndoa 1 8 P LA - - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
39 Inosensius Gelu 1 9 P LA - - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 45 196
12 19 8 26 - - 8 1 - 0 - - 1 ### 34 1 - 39 39 -

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT
DESA : AEWOE
DUSUN / RT :/03
BULAN :
TANGGAL :
JENIS DAN TYPE JAMBAN YG SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK

PEKARANGAN
RUANG TIDUR

BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 Pelipus Bhoko 1 5 SP - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 0 2 21 TS 2 2 2 2
2 Yoseph Djo 1 5 SP - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 0 2 21 TS 2 2 2 2
3 Yohanes Piru 1 5 SP - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 0 2 21 TS 2 2 2 2
4 Servas Rangga 1 6 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 0 2 21 TS 2 2 2 2
5 Hendrikus Nggajo 1 3 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 0 2 21 TS 2 2 2 2
6 Konstantinus Nuwa 1 3 D LA - - 0 PP 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 0 2 22 S 2 2 2 2
7 Andreas Ndapa 1 4 D LA - - 0 PP 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 0 2 26 S 2 2 2 2
8 Maximus Ea 1 2 D LA - - 0 PP 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 0 2 22 S 2 2 2 2
9 Rikardus Mbawo 1 5 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 0 2 21 TS 2 2 2 2
10 Magdalena Pasu 1 3 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 0 2 21 TS 2 2 2 2
11 Yairus Djawa 1 10 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 0 2 21 TS 2 2 2 2
12 Egidius Djo 1 6 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 0 2 21 TS 2 2 2 2
13 Severinus Rumba 1 4 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 0 2 21 TS 2 2 2 2
14 Moses Rajo 1 4 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 0 2 21 TS 2 2 2 2
15 Simon Ejo 1 3 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 0 2 21 TS 2 2 2 2
16 Serilus Pita 1 6 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 0 2 21 TS 2 2 2 2
 JENIS DAN TYPE JAMBAN YG
DIGUNAKAN SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK

PEKARANGAN
RUANG TIDUR

BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

17 Yoseph Sawo 1 5 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 0 2 21 TS 2 2 2 2
18 Klemens Domo 1 4 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 0 2 21 TS 2 2 2 2
19 Servasius Jara 1 5 D - LA - 0 PP 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 0 2 22 S 2 2 2 2
20 Elisabeth Mbupu 1 7 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 0 2 21 TS 2 2 2 2
21 Stefanus Togo 1 6 D - LA - 0 PP 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 0 2 22 S 2 2 2 2
22 Gaspar Aha 1 2 P - LA - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 28 S 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 22 103
1 3 18 3 0 0 3 0 0 16 0 0 0 0 6 16 1 21 6 16

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT
DESA : AEWOE
DUSUN / RT : II/ 04
BULAN : 2016
TANGGAL :

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK
RUANG TIDUR

PEKARANGAN
BEBAS LALAT
BEBAS TIKUS

MENCUCI TANGAN
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 Theresia Keka 2 6 D - - - 0 PP 0 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 22 S 2 2 2 2
2 Yasinta Mite 1 7 D - - - 0 PP 0 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 22 S 2 2 2 2
3 Kornelis Kedi 1 5 D - - - 0 PP 0 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 22 S 2 2 2 2
4 Petrus Dadi 1 5 D - - - 0 PP 0 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 22 S 2 2 2 2
5 Flavianus Batu 1 5 D - - - 0 PP 0 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 22 S 2 2 2 2
6 Oliva Wea 1 2 D - - - 0 PP 0 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 22 S 2 2 2 2
7 Viktor Noko 2 8 D LA - - 0 PP 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
8 Paulina Tuga 1 3 D - - - 0 PP 0 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 22 S 2 2 2 2
9 Antonius Embu 1 5 D - - - 0 PP 0 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 22 S 2 2 2 2
10 Benediktus Nuwa 1 3 D - - - 0 PP 0 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 22 S 2 2 2 2
11 Phelipus Mere 1 5 D - - - 0 PP 0 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 22 S 2 2 2 2
12 Yohanes Meo 1 8 D LA - - 0 PP 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
13 Elias Susu 1 5 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
14 Nikolaus Dando 1 4 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
15 Eduardus Embu 1 4 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
16 Matheus Tuwa 1 7 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
17 Inogardis Wea 2 4 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
DESA : AEWOE
DUSUN / RT : II/ 04
BULAN : 2016
TANGGAL :

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK
RUANG TIDUR

PEKARANGAN
BEBAS LALAT
BEBAS TIKUS

MENCUCI TANGAN
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

18 Felix Mbako 2 7 D LA - - 0 PP 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
19 Ajutor Nuwa 1 6 D - LA - 0 PP 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
20 Frumentius Djogo 1 4 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
21 Hubertus Upe 1 7 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
22 Kamilus Saju 1 7 D - - - 0 PP 0 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 22 S 2 2 2 2
23 Nobertus Kara 1 5 SP LA - - 0 PP 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 TS 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 27 122
0 1 22 4 0 0 1 0 0 7 0 0 0 0 4 8 0 23 22 1

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT
DESA : AEWOE
DUSUN / RT : III/ 05
BULAN : APRIL
TANGGAL : 10 APRIL 2015

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG

DIGUNAKAN SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK

PEKARANGAN
RUANG TIDUR

BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 Sakeus Pita 1 7 SP LA - - 0 PP 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
2 Karolus Kota 1 5 D - - - 0 PP 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 0 2 2 21 TS 2 2 2 2
3 Kanisius Siga 1 6 D - LA - 0 PP 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 0 2 2 23 S 2 2 2 2
4 Urbanus Jawa 2 9 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 0 2 2 22 S 2 2 2 2
5 Rofinus Umbu 1 8 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 0 2 2 22 S 2 2 2 2
6 Andreas Koba 1 6 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 0 2 2 22 S 2 2 2 2
7 Fransiskus Mite 1 5 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 0 2 2 22 S 2 2 2 2
8 Yustina Gudhu 1 5 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 0 2 2 22 S 2 2 2 2
9 Bibiana Bupu 2 6 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
10 Mikael Ngege 1 8 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
11 Vitalis Mite 1 5 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
12 Paulus Romi 1 2 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 0 2 2 22 S 2 2 2 2
13 Leonardus Bu'u 1 7 D LA - - 0 PP 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 0 2 2 23 S 2 2 2 2
14 Marselinus Tae 1 7 D - - - 0 PP 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 0 2 2 21 TS 2 2 2 2
15 Kosmas Wuda 1 4 D - - - 0 PP 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
16 Fransiskus Gani 1 4 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 0 2 2 22 S 2 2 2 2
17 Ferdinandus Meo 1 6 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 0 2 2 22 S 2 2 2 2
18 Paskalis Watu 2 7 SP - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
DESA : AEWOE
DUSUN / RT : III/ 05
BULAN : APRIL
TANGGAL : 10 APRIL 2015

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG

DIGUNAKAN SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK

PEKARANGAN
RUANG TIDUR

BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

19 Hermanus Menge 1 6 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
20 Mateus Meo 1 4 D - - LA 0 PP 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
21 Potensia Nanga 2 7 D - LA - 0 PP 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
22 Arnoldus Raga 1 4 D - LA - 0 PP 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 26 128
0 0 20 2 0 0 3 0 0 14 0 0 0 0 5 14 0 22 20 2

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT
DESA : AEWOE
DUSUN / RT :/06
BULAN :
TANGGAL :
JENIS DAN TYPE JAMBAN YG SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK

PEKARANGAN
RUANG TIDUR

BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Siti Hadja 1 1 D LA - - 0 PP 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 0 2 25 S 2 2 2 2
2 Nasution Ude 1 6 P - LA - 0 PP 1 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 0 2 25 S 2 2 2 2
3 Laurensius Raga 1 5 P LA - - 0 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 28 S 2 2 2 2
4 Anselmus Jou 1 5 D LA - - 0 PP 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 0 2 25 S 2 2 2 2
5 Mathias Yato 1 5 P LA - - 0 PP 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 0 2 26 S 2 2 2 2
6 Simon Gere 1 5 SP LA - - 0 PP 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 0 2 26 S 2 2 2 2
7 Indris A. Sallam 2 6 P - LA - 0 PP 1 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 0 2 25 S 2 2 2 2
8 Siti Rahmi 2 5 P LA - - 0 PP 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 0 2 26 S 2 2 2 2
9 Abdul Gani 2 7 P - LA - 0 PP 1 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 0 2 25 S 2 2 2 2
10 Mariam Abdulah 2 5 D - LA - 0 PP 1 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 0 2 24 S 2 2 2 2
11 Maximus Jago 1 6 SP LA - - 0 PP 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 0 2 26 S 2 2 2 2
12 Alexander Berek 1 7 SP - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 0 2 24 S 2 2 2 2
13 Antonius Bajo 1 2 SP - LA - 0 PP 1 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 0 2 25 S 2 2 2 2
14 Thomas Ndona 1 6 P LA - - 0 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 27 S 2 2 2 2
15 Sutarmin Daeng 1 3 P - LA - 0 PP 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 26 S 2 2 2 2
16 Yoseph Wo'i 2 7 SP LA - - 0 PP 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 0 2 26 S 2 2 2 2
 JENIS DAN TYPE JAMBAN YG
DIGUNAKAN SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK

PEKARANGAN
RUANG TIDUR

BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
17 Paulus Deghe 1 5 P LA - - 0 PP 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 0 2 26 S 2 2 2 2
18 Daniel Mite 1 6 D LA - - 0 PP 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 0 2 25 S 2 2 2 2
19 Vinsensius Mbawo 1 4 D - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 0 2 23 S 2 2 2 2
20 Yohanes Jawa 1 6 D LA - - 0 PP 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 0 2 25 S 2 2 2 2
21 Wilem Wawo 1 9 D LA - - 0 PP 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 0 2 25 S 2 2 2 2
22 Lazarus Laza 1 7 D - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 0 2 23 S 2 2 2 2
23 Heronimus Eo 1 8 D LA - - 0 PP 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 0 2 25 S 2 2 2 2
24 Marselinus Bhia 1 5 D LA - - 0 PP 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 0 2 25 S 2 2 2 2
25 Stefanus Nuwa 2 7 D - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 0 2 23 S 2 2 2 2
26 Siprianus Jami 1 3 D - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 0 2 23 S 2 2 2 2
27 Sebastianus Gere 1 7 D - LA - 0 PP 1 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 0 2 24 S 2 2 2 2
28 Yohanes Ta'a 1 3 D - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 0 2 23 S 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 34 151
9 5 14 15 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 15 7 1 27 28 0

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT
DESA : AEWOE
DUSUN / RT : IV/ 07
BULAN :
TANGGAL :
JENIS DAN TYPE JAMBAN YG SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK

PEKARANGAN
RUANG TIDUR

BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Thomas Ebu 1 3 D LA - - 0 PP 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
2 Phelipus B. Raga 1 7 SP LA - - 0 PP 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
3 Klemens Mere 1 11 D LA - - 0 PP 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
4 Fortunatus Waja 1 4 D - - - 0 PP 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
5 Donatus Mere 2 9 D LA - - 0 PP 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
6 Sergius Ea 1 6 SP LA - - 0 PP 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
7 Marselinus Mite 1 5 P LA - - 0 PP 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
8 Timotius Rangga 2 8 P LA - - 0 PP 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
9 Fransiskus Djago 1 6 P - LA - 0 PP 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
10 Martinus Towa 1 2 D - - - 0 PP 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
11 Viktorius Gale 1 6 P LA - - 0 PP 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
12 Yakobus Djago 1 4 P LA - - 0 PP 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
13 Yohanes Kodho 2 8 P LA - - 0 PP 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
14 Siti Hadijah Uko 1 6 P LA - - 0 PP 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
15 Kamaria Bibi 1 3 P LA - - 0 PP 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
16 Geradus Raga 1 8 P LA - - 0 PP 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
 JENIS DAN TYPE JAMBAN YG
DIGUNAKAN SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK

PEKARANGAN
RUANG TIDUR

BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
17 Robertus B. Raga 1 5 D LA - - 0 PP 2 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
18 Egidius Sugi 2 10 D - - - 0 PP 0 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
19 Ferdinandus Sadha 1 4 D LA - - 0 PP 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
20 Isidorus Mebe 1 6 SP LA - - 0 PP 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
21 Kornelia Mendia 1 1 D - - - 0 PP 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
22 Aster W. Gati 1 2 D LA - - 0 PP 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
23 Darius Meze Rezo 1 3 D LA - - 0 PP 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
24 Theresia Wea 1 3 P LA - - 0 PP 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
25 Martinus Ta'a 1 6 P LA - - 0 PP 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
26 Hj. Abubakar Umar 1 6 P LA - - 0 PP 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
27 Ismail Raga 1 5 SP - LA - 0 PP 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
28 Ubidillah H. Mansyur 1 7 D - - - 0 PP 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 32 154
12 4 12 21 0 0 2 0 0 0 0 23 0 0 28 28 0

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT
DESA : AEWOE
DUSUN / RT : IV/ 08

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

TIDAK ADA GENANGAN

AIR DI
LUBANG SAMPAH

SEKITAR RUMAH
PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK

PEKARANGAN
RUANG TIDUR

BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Siti Ahmad Mejid 2 4 D LA - - 0 PP 2 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
2 Ahmad Lamo 1 7 P - LA - 0 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
3 Abubakar Ndona 1 4 D - - - 0 PP 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
4 Abdul Hamid Geo 1 6 D - - LA 0 PP 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
5 Abdul Latif Aya 1 6 D - - - 0 PP 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
6 Bama Toba 1 4 SP - LA - 0 PP 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 26 S
7 Daeng Marewa 3 10 P LA - - 0 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
8 Hamid Lena 1 4 SP - LA - 0 PP 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
9 Hasan Umar 1 4 D - LA - 0 PP 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
10 Ibrahim Pua Lando 2 7 D - - LA 0 PP 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
11 Syaifulah Leko 1 5 P LA - - 0 PP 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
12 Muhamad Nurlio 1 8 D - - LA 0 PP 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
13 Pua Umar 1 6 D - - - 0 PP 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
14 Siti Aminah Arifin 1 3 D - LA - 0 PP 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
15 Soni Mukti 1 6 D - - LA 0 PP 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
16 Umar Lena 1 4 D - LA - 0 PP 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
 JENIS DAN TYPE JAMBAN YG
DIGUNAKAN SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

TIDAK ADA GENANGAN

AIR DI
LUBANG SAMPAH

SEKITAR RUMAH
PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK

PEKARANGAN
RUANG TIDUR

BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
17 Siti Jubaidah Usman 1 1 D - LA - 0 PP 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
18 Yusuf M. Salleh 1 4 D - LA - 0 PP 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
19 Mariana Poi 1 4 D - - LA 0 PP 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
20 Siti H. Umar 1 2 D - LA - 0 PP 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
21 Jaenab Umar 1 3 P - LA - 0 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
22 Johanes D. B Embu 1 4 P - LA - 0 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 26 106
5 2 15 3 0 0 11 0 0 5 0 0 0 0 14 0 0 22 22 0

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 1
NO
DESA

2
DUSUN / RT

NAMA PEMILIK RUMAH

3
JUMLAH KK
: I/ 04

4
JUMLAH JIWA
: AEWOE

5
TYPE RUMAH (P,S,D)
6

JAMBAN (LA,CPL,PL)
PRIBADI

JAMBAN (+)/ MCK

7

(LA,CPL,PL)
DIGUNAKAN

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG

SPAL

SARANA AIR BERSIH YANG

10

DIGUNAKAN

JAMBAN

SARANA AIR BERSIH

TEMPAT/
LUBANG SAMPAH

JENDELA/ VENTILASI
LUBANG ASAP DAPUR
RUANG TIDUR
PENERANGAN/
SARANA SANITIASI DASAR

PENCAHAAN
LANTAI
FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT

TIDAK ADA GENANGAN

AIR DI SEKITAR RUMAH
BEBAS JENTIK
BEBAS TIKUS
BEBAS LALAT
PEKARANGAN BERSIH
PEKARANGAN
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

DIMANFAATKAN
KUALITAS LINGKUNGAN

KANDANG TERPISAH
DAN BERSIH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JUMLAH NILAI
26
30
25 26

S
S

HASIL PENILAIAN
27

BUANG TINJA
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
28

DI JAMBAN

MENCUCI TANGAN
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

SEBELUM DAN
29

SESUDAH MAKAN

MENGGUNAKAN AIR
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
30

YANG BERSIH
MEMBUANG SAMPAH
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
31

DI LUBANG SAMPAH
PERILAKU HIDUP SEHAT

KET.
32
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
 0 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan