Formulir I

IDENTITAS PUSKESMAS

Waktu Pelaporan : ………… / …………… (Bulan / Tahun)

Kab./Kota : …………………….
Propinsi : …………………….

No. Nama Puskesmas

1 2
1 KABIR

2 BARANUSA

3 TAMALABANG

4 BAKALANG

5 KAYANG

6 MALIANG

7 MORU

8 BURAGA

9 KALUNAN

10 PADANG ALANG
11 APUI
12 MARITAING
13 LANTOKA
14 BUKAPITING
15 MADEMANG
16 KENARILANG
17 LAWAHING
18 KOKAR
19 ALOR KECIL
20 MEBUNG
21 MAINANG
22 LIMARAHING
23
24
25
26
27
28
 29
30
Jumlah

Catatan:
1. Diisi sesuai dengan jumlah Puskesmas di Kab/Kota
 IDENTITAS PUSKESMAS

/ …………… (Bulan / Tahun)

Wilayah Kerja
Alamat Jumlah Desa /
Jumlah Penduduk
Kelurahan

3 4 5
Kel. Kabir, Kec. Pantar
Ds. Baraler, Kec. Pantar Barat
Ds. Kaleb, Kec. Pantar Timur
Ds. Bakalang, Kec. Pantar Timur
Ds. Kayang, Kec. Pantar Barat Laut
Ds. Muriabang, Kec. Pantar Tengah
Kel. Moru, Kec. Alor Barat Daya
Ds. Tribur, Kec. Alor Barat Daya
Ds. Mataru Selatan, Kec. Mataru
Ds. Padang Alang, Kec. Alor Selatan
Ds. Kelaisi Timur, Kec. Alor Selatan
Ds. Maritaing, Kec. Alor Timur
Ds. Tanglapui, Kec. Alor Timur
Ds. Nailang, Kec. Alor Timur Laut
Ds. Langkuru, Kec. Pureman
Kel. Klabahi Barat, Kec. Teluk Mutiara
Ds. Lawahing, Kec. Kabola
Kel. Adang, Kec. Alor Barat Laut
Ds. Alor Kecil, Kec. Alor Barat Laut
Ds. Alim Mebung, Kec. Alor Tengah Utara
Ds. Welai Selatan, Kec. Alor Tengah Utara
Kel. Pura, Kec. Pulau Pura
 Jumlah

mas di Kab/Kota
Formulir II
KONDISI PUSKESMAS

Waktu Pelaporan : ………… / …………… (Bulan / Tahun)

Kab./Kota : …………………….
Propinsi : …………………….

Jenis Puskesmas Kondisi Bangunan Puskesmas

No. Nama Puskesmas Non
Perawatan Jumlah Baik Rusak Ringan Rusak Berat Rusak Total Jumlah
Perawatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 KABIR 0 0
2 BARANUSA 0 0
3 TAMALABANG 0 0
4 BAKALANG 0 0
5 KAYANG 0 0
6 MALIANG 0 0
7M O R U 0 0
8 BURAGA 0 0
9 KALUNAN 0 0
10 PADANG ALANG 0 0
11 APUI 0 0
12 MARITAING 0 0
13 LANTOKA 0 0
14 BUKAPITING 0 0
15 MADEMANG 0 0
16 KENARILANG 0 0
17 LAWAHING 0 0
18 KOKAR 0 0
19 ALOR KECIL 0 0
20 MEBUNG 0 0
21 MAINANG 0 0
22 LIMARAHING 0 0
23 0 0 0
24 0 0 0
25 0 0 0
26 0 0 0
27 0 0 0
28 0 0 0
29 0 0 0
30 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir III
KETENAGAAN PUSKESMAS

Waktu Pelaporan : ………… / …………… (Bulan / Tahun)

Kab./Kota : ……………………….
Propinsi : ……………………….

Jumlah Tenaga Kesehatan

Bidan
No. Nama Puskesmas Bidan di
Dokter Dokter Dokter Perawat (tidak Apoteker & Asisten
Perawat Desa /di
Spesialis Umum Gigi Gigi termasuk S1 Farmasi Apoteker
Poskesdes
Bidan Desa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 KABIR
2 BARANUSA
3 TAMALABANG
4 BAKALANG
5 KAYANG
6 MALIANG
7M O R U
8 BURAGA
9 KALUNAN
10 PADANG ALANG
11 APUI
12 MARITAING
13 LANTOKA
14 BUKAPITING
15 MADEMANG
16 KENARILANG
17 LAWAHING
18 KOKAR
19 ALOR KECIL
20 MEBUNG
21 MAINANG
22 LIMARAHING
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ENAGAAN PUSKESMAS

A
Jumlah Tenaga Kesehatan

Analis Kesmas Kesmas Sanitaria Keterap Keteknisian

Gizi Jumlah
Farmasi (S1) (S2) n ian Fisik Medis

12 13 14 15 16 17 18 19
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir III
KETENAGAAN PUSKESMAS

Waktu Pelaporan : ………… / …………… (Bulan / Tahun)

Kab./Kota : ……………………….
Propinsi : ……………………….
B
Jumlah Tenaga Non Kesehatan

No. Nama Puskesmas Tenaga Non

Pekarya TU Sopir Keuangan Kesehatan Jumlah
Lain

1 2 20 21 22 23 24 25
1 KABIR 0
2 BARANUSA 0
3 TAMALABANG 0
4 BAKALANG 0
5 KAYANG 0
6 MALIANG 0
7M O R U 0
8 BURAGA 0
9 KALUNAN 0
10 PADANG ALANG 0
11 APUI 0
12 MARITAING 0
13 LANTOKA 0
14 BUKAPITING 0
15 MADEMANG 0
16 KENARILANG 0
17 LAWAHING 0
18 KOKAR 0
19 ALOR KECIL 0
20 MEBUNG 0
21 MAINANG 0
22 LIMARAHING 0
23 0 0
24 0 0
25 0 0
26 0 0
27 0 0
28 0 0
29 0 0
30 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0
Formulir IV
KONDISI KENDARAAN DINAS PUSKESMAS

Waktu Pelaporan : ………… / …………… (Bulan / Tahun)

Kab./Kota : …………………….
Propinsi : …………………….

Ambulance Menurut Kondisi Sepeda Motor Menurut Kondisi

No. Nama Puskesmas Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak

Baik Jumlah Baik Jumlah
Ringan Berat Total Ringan Berat Total

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 KABIR 0 0
2 BARANUSA 0 0
3 TAMALABANG 0 0
4 BAKALANG 0 0
5 KAYANG 0 0
6 MALIANG 0 0
7M O R U 0 0
8 BURAGA 0 0
9 KALUNAN 0 0
10 PADANG ALANG 0 0
11 APUI 0 0
12 MARITAING 0 0
13 LANTOKA 0 0
14 BUKAPITING 0 0
15 MADEMANG 0 0
16 KENARILANG 0 0
17 LAWAHING 0 0
18 KOKAR 0 0
19 ALOR KECIL 0 0
20 MEBUNG 0 0
21 MAINANG 0 0
22 LIMARAHING 0 0
23 0 0 0
24 0 0 0
25 0 0 0
26 0 0 0
27 0 0 0
28 0 0 0
29 0 0 0
30 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir V
JARINGAN PUSKESMAS

Waktu Pelaporan : ………… / …………… (Bulan / Tahun)

Kab./Kota : …………………….
Propinsi : …………………….

Pusling Roda 4 Menurut Kondisi Pusling Perairan (Perahu) Menurut Kondisi Pustu Menurut Kondisi
No. Nama Puskesmas Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak
Baik Jumlah Baik Rusak Berat Rusak Total Jumlah Baik Jumlah
Ringan Berat Total Ringan Ringan Berat Total

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 KABIR 0 0 0
2 BARANUSA 0 0 0
3 TAMALABANG 0 0 0
4 BAKALANG 0 0 0
5 KAYANG 0 0 0
6 MALIANG 0 0 0
7M O R U 0 0 0
8 BURAGA 0 0 0
9 KALUNAN 0 0 0
10 PADANG ALANG 0 0 0
11 APUI 0 0 0
12 MARITAING 0 0 0
13 LANTOKA 0 0 0
14 BUKAPITING 0 0 0
15 MADEMANG 0 0 0
16 KENARILANG 0 0 0
17 LAWAHING 0 0 0
18 KOKAR 0 0 0
19 ALOR KECIL 0 0 0
20 MEBUNG 0 0 0
21 MAINANG 0 0 0
22 LIMARAHING 0 0 0
23 0 0 0 0
24 0 0 0 0
25 0 0 0 0
26 0 0 0 0
27 0 0 0 0
28 0 0 0 0
29 0 0 0 0
30 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Formulir VI
UKBM

Waktu Pelaporan : ………… / …………… (Bulan / Tahun)

Kab./Kota : …………………….
Propinsi : …………………….

Jumlah UKBM
No. Nama Puskesmas Posyandu
Polindes / Poskesdes Poskestren Desa Siaga Pos Obat Desa Pos UKK
Pratama Madya Purnama Mandiri Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 KABIR 0
2 BARANUSA 0
3 TAMALABANG 0
4 BAKALANG 0
5 KAYANG 0
6 MALIANG 0
7M O R U 0
8 BURAGA 0
9 KALUNAN 0
10 PADANG ALANG 0
11 APUI 0
12 MARITAING 0
13 LANTOKA 0
14 BUKAPITING 0
15 MADEMANG 0
16 KENARILANG 0
17 LAWAHING 0
18 KOKAR 0
19 ALOR KECIL 0
20 MEBUNG 0
21 MAINANG 0
22 LIMARAHING 0
23 0 0
24 0 0
25 0 0
26 0 0
27 0 0
28 0 0
29 0 0
30 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0