REALISASI DANA DAK KESEHATAN DASAR TAHUN 2011

Kabupaten /Kota : …………………………………………………..

Provinsi : …………………………………………………..

NO. KEGIATAN DAK (APBN) Pendamping (APBD) Total Keterangan

Pagu Realisasi Pagu Realisasi Pagu Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 (3 + 5) 8 (4 + 6) 9

………………………..,……………………………………..
 CEK LIST BIMTEK & SUPERVISI TERPADU PROGRAM PUSKESMAS
DI KABUPATEN / KOTA

IDENTITAS PUSKESMAS
Kode Puskesmas :

Nama Puskesmas :

Nama Kecamatan :

Nama Kabupaten/ Kota :

Nama Provinsi :

Alamat Jalan :

RT : RW

Kota :

Kode Pos :

No. Telp :

No. Fax :

Email :

KARAKTERISTIK WILAYAH KERJA

Letak Administrasi Letak Geografis Jumlah Desa

1. Ibukota Kecamatan 1. Kepulauan

2. Ibukota Kabupaten 2. Pantai

3. Ibukota Provinsi 3. Rawa Pantai

4. Kota Metropolitan 4. Dataran Rendah

5. Berbukit

6. Pegunungan

Letak Strategis Jumlah Desa

1. Terpencil

2. Transmigrasi

3. Perbatasan Kabupaten

4. Perbatasan Provinsi

5. Perbatasan Negara
 KONDISI PUSKESMAS

Waktu Pelaporan : ……………./ …………….. (Bulan / Tahun)

Kabupaten /Kota : …………………………………………………..
Provinsi : …………………………………………………..

No. Nama Puskesmas Jenis Puskesmas Kriteria Puskesmas Kondisi Bangunan Puskesmas Jumlah Puskesmas Keliling Jumlah TT Puskesmas
Perawatan Non PONED Non Terpencil Sangat Baik Rusak Rusak Rusak Roda Roda Perairan Baik Rusak Rusak
Perawatan PONED Terpencil Ringan Berat Total 4 2 Ringan Berat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah

………………………..,……………………………………..
KONDISI PUSKESMAS

Jumlah TT Puskesmas
Rusak
Total
19
 KONDISI PUSTU

Waktu Pelaporan : ……………./ …………….. (Bulan / Tahun)

Kabupaten /Kota : …………………………………………………..
Provinsi : …………………………………………………..

No. Nama Puskesmas Nama PUSTU Kondisi Bangunan Pustu Ketenagaan

Baik Rusak Rusak Rusak Pustu
Ringan Berat Total
1 2 3 3 4 5 6 7

Jumlah

………………………..,……………………………………..
 KETENAGAAN PUSKESMAS

Waktu Pelaporan : ……………./ …………….. (Bulan / Tahun)

Kabupaten /Kota : …………………………………………………..
Provinsi : …………………………………………………..

NO. Nama Puskesmas Jumlah Tenaga Kesehatan

Perawat gigi SI Asisten Analis
Dokter Dokter Dokter Perawat Bidan Farmasi Apoteker Apoteker Kesehatan
Spesialis Umum Gigi S I D III SPK D III SPRG D IV D III D I D III SMF D III SMAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

JUMLAH
KETENAGAAN PUSKESMAS

Jumlah Tenaga Kesehatan

Keterangan
SI Kesmas Sanitarian Gizi Fisioterapi Lain2
SI D III S I D III
20 21 22 23 24 25 26 27
………………………..,……………………………………..
 UKBM

Waktu Pelaporan : ……………./ …………….. (Bulan / Tahun)

Kabupaten /Kota : …………………………………………………..
Provinsi : …………………………………………………..

NO. Nama Puskesmas Jumlah UKBM

Polindes Poskesdes Poskestren Posyandu Pos Obat Desa Pos UKK
Pratama Madya Purnama Mandiri
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

JUMLAH

………………………..,……………………………………..
 REALISASI DANA DAK KESEHATAN DASAR TAHUN 2010

Kabupaten /Kota : …………………………………………………..

Provinsi : …………………………………………………..

NO. KEGIATAN DAK (APBN) Pendamping (APBD) Total Keterangan

Pagu Realisasi Pagu Realisasi Pagu Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 (3 + 5) 8 (4 + 6) 9

………………………..,……………………………………..