1

NO
DESA

2
DUSUN / RT

NAMA PEMILIK RUMAH

3
JUMLAH KK
: I/ 04

4
JUMLAH JIWA

5
TYPE RUMAH (P,S,D)
: SELALEJO TIMUR

JAMBAN (LA,CPL,PL)
PRIBADI

JAMBAN (+)/ MCK

7

(LA,CPL,PL)
DIGUNAKAN

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG

SPAL

SARANA AIR BERSIH YANG

10

DIGUNAKAN

JAMBAN
11

SARANA AIR BERSIH

12

TEMPAT/
13

LUBANG SAMPAH

JENDELA/ VENTILASI
LUBANG ASAP DAPUR
RUANG TIDUR
PENERANGAN/
SARANA SANITIASI DASAR

PENCAHAAN
LANTAI
14 15 16 17 18
FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT

TIDAK ADA GENANGAN

19

AIR DI SEKITAR RUMAH

BEBAS JENTIK
BEBAS TIKUS
BEBAS LALAT
PEKARANGAN BERSIH
20 21 22 23

PEKARANGAN
24

DIMANFAATKAN
KUALITAS LINGKUNGAN

KANDANG TERPISAH
25

DAN BERSIH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JUMLAH NILAI
26

HASIL PENILAIAN
27

BUANG TINJA
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
28

DI JAMBAN

MENCUCI TANGAN
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

SEBELUM DAN
29

SESUDAH MAKAN

MENGGUNAKAN AIR
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
30

YANG BERSIH
MEMBUANG SAMPAH
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
31

DI LUBANG SAMPAH
PERILAKU HIDUP SEHAT

KET.
32
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
 0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT
DESA : WOLOKISA
DUSUN / RT : I/ 04
JENIS DAN TYPE JAMBAN YG SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK
RUANG TIDUR

PEKARANGAN
BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 Antonius Lako 1 6 p LA 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 28 S 2 2 2 2
2 Valentinus Waja 1 5 p LA 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
3 Petrus s. Ela 2 7 p LA 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
4 Yoakim Siga 1 3 D LA 2 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 27 S 2 2 2 2
5 Ladilaus Mere 2 8 D LA 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
6 Bernadetha Kutu 1 6 p p 0 PP 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
7 Andreas Woi 1 4 sp p 0 PP 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
8 Ferdinandus Woi 1 5 sp LA 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
9 Imelda Bena 1 5 p p 0 PP 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 0 25 S 2 2 2 2
10 Hendrikus Kia 1 4 D 0 PP 0 2 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 0 2 0 21 TS 2 2 2 2
11 Pius Kutu 1 9 D p 0 PP 1 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 0 2 0 23 S 2 2 2 2
12 Gaspar Babo 1 2 sp p 0 PP 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
13 Hendrikus Meme 2 7 sp LA 2 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
14 Moses Jago 1 6 sp LA 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
15 Yuliana Toyo 1 1 sp LA 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S
16 Martinus Mere 2 7 D 0 PP 0 2 1 1 2 1 2 1 2 0 2 2 2 2 0 20 TS 2 2 2 2
17 Eduardus Betu 1 3 D LA 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
18 Alexander Pada 1 5 sp LA 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
19 Yakobus Babo 1 4 sp p 0 PP 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
20 Agustinus Meko 1 4 sp 0 PP 0 2 1 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 0 0 20 TS 2 2 2 2
21 Finsensius Bhoko 1 5 sp 0 PP 0 2 1 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 0 0 20 TS 2 2 2 2
22 Tarsisius Meo 3 14 D LA 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 0 26 S 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 28 120
5 10 7 7 0 0 5 0 0 12 0 12 6 13 9 19 4

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 1
NO
DESA

2
DUSUN / RT

NAMA PEMILIK RUMAH

3
JUMLAH KK
: I/ 04

4
JUMLAH JIWA

5
TYPE RUMAH (P,S,D)
: SELALEJO TIMUR

JAMBAN (LA,CPL,PL)
PRIBADI

JAMBAN (+)/ MCK

7

(LA,CPL,PL)
DIGUNAKAN

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG

SPAL

SARANA AIR BERSIH YANG

10

DIGUNAKAN

JAMBAN
11

SARANA AIR BERSIH

12

TEMPAT/
13

LUBANG SAMPAH

JENDELA/ VENTILASI
LUBANG ASAP DAPUR
RUANG TIDUR
PENERANGAN/
SARANA SANITIASI DASAR

PENCAHAAN
LANTAI
14 15 16 17 18
FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT

TIDAK ADA GENANGAN

19

AIR DI SEKITAR RUMAH

BEBAS JENTIK
BEBAS TIKUS
BEBAS LALAT
PEKARANGAN BERSIH
20 21 22 23

PEKARANGAN
24

DIMANFAATKAN
KUALITAS LINGKUNGAN

KANDANG TERPISAH
25

DAN BERSIH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JUMLAH NILAI
26

HASIL PENILAIAN
27

BUANG TINJA
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
28

DI JAMBAN

MENCUCI TANGAN
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

SEBELUM DAN
29

SESUDAH MAKAN

MENGGUNAKAN AIR
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
30

YANG BERSIH
MEMBUANG SAMPAH
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
31

DI LUBANG SAMPAH
PERILAKU HIDUP SEHAT

KET.
32
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
 0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 1
NO
DESA

2
DUSUN / RT

NAMA PEMILIK RUMAH

3
JUMLAH KK
: I/ 04

4
JUMLAH JIWA

5
TYPE RUMAH (P,S,D)
: SELALEJO TIMUR

JAMBAN (LA,CPL,PL)
PRIBADI

JAMBAN (+)/ MCK

7

(LA,CPL,PL)
DIGUNAKAN

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG

SPAL

SARANA AIR BERSIH YANG

10

DIGUNAKAN

JAMBAN
11

SARANA AIR BERSIH

12

TEMPAT/
13

LUBANG SAMPAH

JENDELA/ VENTILASI
LUBANG ASAP DAPUR
RUANG TIDUR
PENERANGAN/
SARANA SANITIASI DASAR

PENCAHAAN
LANTAI
14 15 16 17 18
FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT

TIDAK ADA GENANGAN

19

AIR DI SEKITAR RUMAH

BEBAS JENTIK
BEBAS TIKUS
BEBAS LALAT
PEKARANGAN BERSIH
20 21 22 23

PEKARANGAN
24

DIMANFAATKAN
KUALITAS LINGKUNGAN

KANDANG TERPISAH
25

DAN BERSIH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JUMLAH NILAI
26

HASIL PENILAIAN
27

BUANG TINJA
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
28

DI JAMBAN

MENCUCI TANGAN
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

SEBELUM DAN
29

SESUDAH MAKAN

MENGGUNAKAN AIR
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
30

YANG BERSIH
MEMBUANG SAMPAH
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
31

DI LUBANG SAMPAH
PERILAKU HIDUP SEHAT

KET.
32
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
 0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT
DESA : SELALEJO TIMUR
DUSUN / RT : I/ 04
JENIS DAN TYPE JAMBAN YG SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK
RUANG TIDUR

PEKARANGAN
BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Gaspar Yato 1 5 P LA - - 2 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 28 S 2 2 2 2
2 Markus Raga 1 2 D - - - 0 PP 0 2 1 1 2 1 2 2 2 0 2 2 1 2 1 21 TS 2 2 2 2
3 Kletus Jago 2 6 SP - LA - 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
4 Yohanes Bu'u 1 6 D - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
5 Laurensius Jata 1 3 D PL - - 1 PP 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
6 Saferius Babo 1 7 P LA - - 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
7 Thomas Meo 2 7 D - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
8 Yakobus Jenga 1 4 D - LA - 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
9 Benediktus Bhoke 1 6 P - LA - 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
10 Laurensius Baya 1 9 D - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
11 Dionisius Wedho 1 4 SP - - - 0 PP 0 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
12 Gervasius Ghale 1 6 D - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 0 2 2 24 S 2 2 2 2
13 Marianus Tey 2 10 D - - - 0 PP 0 2 1 1 2 1 2 1 2 0 2 2 0 2 2 20 TS 2 2 2 2
14 Aloysius Sia 1 8 D PL - - 1 PP 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
15 Alexius Jo 2 8 D - - - 0 PP 0 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S
16 Yakobus Yato 1 7 P - LA - 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
17 Stanis Siu 1 2 SP PL - - 1 PP 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
18 Heronimus Gele 1 4 D - - - 0 PP 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
19 Anselmus Wali 1 7 D LA - - 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
20 Fintus Wali 1 5 SP LA - - 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
21 Martinus Meo 1 6 P - LA - 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
22 Albedius Sibe 1 7 D - LA - 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
23 Yasintus Dua 1 6 SP - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 27 135
5 5 13 4 0 3 6 0 0 10 3 10 3 14 9 21 2

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT
DESA : SELALEJO TIMUR
DUSUN / RT : I/ 04
JENIS DAN TYPE JAMBAN YG SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK
RUANG TIDUR

PEKARANGAN
BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Mikael Meo 3 9 D - - - 0 PP 0 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 0 0 20 TS 2 2 2 2
2 Philipus N. Betu 1 4 SP LA 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
3 Faustinus Ese 1 7 SP LA 2 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
4 Leonardus Jata 1 3 SP LA 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
5 Galdinus Laja 1 5 SP LA 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
6 Emirensiana Bupu 1 6 D 0 PP 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 0 21 TS 2 2 2 2
7 Aloysius Reo 1 2 SP LA 2 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
8 Tekla Dua 1 5 D 0 PP 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 0 21 TS 2 2 2 2
9 Benabas Tongo 1 7 D 0 PP 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 0 21 TS 2 2 2 2
10 Siprianus Rogo 1 7 SP LA 2 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
11 Adrianus Yato 1 5 D LA 2 PP 2 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
12 Stanis Raga 1 9 P LA 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
13 Modesta Wula 1 4 D 0 PP 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
14 Yoakim Jea 2 5 D LA 2 PP 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
15 Robertus Meo 1 6 D 0 PP 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 0 21 TS
16 Damianus Sibe 1 6 SP LA 2 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
17 Fransiskus Kode 1 5 D 0 PP 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 0 21 TS 2 2 2 2
18 Siprianus Kati 1 6 D 0 PP 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
19 Yuliana Meo 1 1 D 0 PP 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 0 21 TS 2 2 2 2
20 Benediktus Mosa 1 5 D 0 PP 0 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 0 22 S 2 2 2 2
21 Adam B. Yato 1 4 D 0 PP 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 0 21 TS 2 2 2 2
22 Veronika Muku 1 7 D LA 2 PP 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
23 Rofinus Raga 1 6 P LA 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
24 Hubertus Siu 1 7 P LA 2 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
25 Vinsensius Woni 1 4 D LA 2 PP 2 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
26 Redemtus Bata 1 5 D 0 PP 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
27 Yohanes D. Gajo 1 4 SP LA 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
28 Philipus Sale 1 2 D 0 PP 0 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
29 Emanuel Wawo 2 7 P LA 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
30 Dominika Uta 1 5 D 0 PP 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 34 158
4 8 18 7 0 0 9 0 0 16 0 16 0 12 18 22 8

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT
DESA : SELALEJO TIMUR
DUSUN / RT : I/ 04
JENIS DAN TYPE JAMBAN YG SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK
RUANG TIDUR

PEKARANGAN
BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Hendrikus Eko 1 3 SP - - - 1 PP 0 2 1 2 2 2 2 1 2 0 2 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
2 Tadeus Bu'u 1 8 D LA - - 1 PP 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 0 0 2 23 S 2 2 2 2
3 Rofinus Raga 1 5 P - LA - 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
4 Kristoforus Babo 1 5 SP - - - 1 PP 0 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 25 S 2 2 2 2
5 Yavet Raga 1 6 D PL - - 1 PP 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 24 S 2 2 2 2
6 Benediktus Liba 1 5 SP LA - - 1 PP 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 0 26 S 2 2 2 2
7 Fridus Lade 1 4 D - - - 1 PP 0 2 1 2 2 2 1 1 2 0 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
8 Martinus Mere 1 8 D LA - - 1 PP 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 0 25 S 2 2 2 2
9 Eduardus Ese 1 9 D - - - 1 PP 0 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 0 2 2 24 S 2 2 2 2
10 Kasimirus Yowe 1 5 SP - LA - 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 28 S 2 2 2 2
11 Flavianus Nuwa 1 7 D - - - 1 PP 0 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 0 2 0 21 TS 2 2 2 2
12 Yohanes Watu 2 6 D - - - 1 PP 0 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S 2 2 2 2
13 Yakobus Babo 1 3 D - - - 1 PP 0 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 0 0 22 S 2 2 2 2
14 Sivester Jeghe 1 6 P - LA - 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0 26 S 2 2 2 2
15 Leonardus Bate 2 9 D - LA - 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S
16 Finsensius Sada 1 5 D LA - - 1 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 18 94
 JUMLAH 18 94
2 4 10 4 0 1 4 0 0 4 12 8 1 5 11 15 1

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT
DESA : SELALEJO TIMUR
DUSUN / RT : I/ 04
JENIS DAN TYPE JAMBAN YG SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH YANG

PERILAKU HIDUP SEHAT

TYPE RUMAH (P,S,D)

HASIL PENILAIAN
PRIBADI

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

AIR DI SEKITAR RUMAH

TIDAK ADA GENANGAN

JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA

LUBANG ASAP DAPUR

JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN

SARANA AIR BERSIH

JUMLAH KK

LUBANG SAMPAH

PENCAHAAN

DIMANFAATKAN

MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)

MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH

DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK
RUANG TIDUR

PEKARANGAN
BEBAS LALAT

MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK

SPAL

SESUDAH MAKAN
NO NAMA PEMILIK RUMAH

DI JAMBAN

SEBELUM DAN

YANG BERSIH
JAMBAN

LANTAI
(LA,CPL,PL)

PENERANGAN/

BUANG TINJA

KET.
TEMPAT/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Valentinus Dua 2 7 D - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 0 24 S 2 2 2 2
2 Yoseph Laki 2 6 D - LA - 2 PP 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 0 2 26 S 2 2 2 2
3 Emirensiana Sada 1 5 SP PL - - 1 PP 1 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 0 25 S 2 2 2 2
4 Isaias Jawa 1 4 D - - - 0 PP 0 2 1 1 2 1 1 2 2 2 2 2 0 2 2 22 S 2 2 2 2
5 Silvester Wani 1 2 SP - LA - 2 PP 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 0 2 27 S 2 2 2 2
6 Tadeus Jata 1 4 D PL - - 1 PP 1 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
7 Emanuel Mere 2 6 D - - - 0 PP 0 2 1 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 0 2 22 S 2 2 2 2
8 Stefanus Paja 1 4 SP LA - - 2 PP 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
9 Wilhelmus Sawi 1 2 P - - - 0 PP 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
10 Longginus Kota 1 6 SP - LA - 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 28 S 2 2 2 2
11 Anselmus Dona 1 8 SP PL - - 1 PP 1 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
12 Yoseph Koro 1 4 D PL - - 1 PP 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
13 Tersiana Sawu 1 4 P - LA - 2 PP 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
14 Matias Mite 1 5 SP LA - - 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
15 Udis Mogi 1 1 D - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 25 S
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 18 68
2 6 7 2 0 4 4 0 0 6 4 6 4 6 9 15 0
KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN
A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan

DESA
DUSUN / RT : I/ 04
JUMLAH KK
NO NAMA PEMILIK RUMAH
1 2
1 Alexander Jago
2 Thomas D. Dhoy
3 Rofinus Laja
4 Paulinus Ria
5 Petrus Kia
6 Mikael Angi
7 Adrianus Betu
8 Krispianus Noka
9 Anisantus Kowe
10 Leonardus Jata
11 Yohanes Sawu
12 Flavianus Wago
13 Wilibrodus Tongo
14 Thomas D. Raga
15 Nikolaus Gesu
16 Yoseph Dubhu
17 Redemtus Mere
FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT
: SELALEJO TIMUR
JENIS DAN TYPE JAMBAN YG SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN
DIGUNAKAN
SARANA AIR BERSIH YANG
PERILAKU HIDUP SEHAT
TYPE RUMAH (P,S,D)
HASIL PENILAIAN
PRIBADI
MCK UMUM (LA,CPL,PL)
AIR DI SEKITAR RUMAH
TIDAK ADA GENANGAN
JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA
LUBANG ASAP DAPUR
JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN
SARANA AIR BERSIH
LUBANG SAMPAH
PENCAHAAN
DIMANFAATKAN
MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)
MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH
DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK
RUANG TIDUR
PEKARANGAN
BEBAS LALAT
MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK
SPAL
SESUDAH MAKAN
DI JAMBAN
SEBELUM DAN
YANG BERSIH
JAMBAN
LANTAI
(LA,CPL,PL)
PENERANGAN/
BUANG TINJA
KET.
TEMPAT/
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 5 S - LA - 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
1 3 D - - - 0 PP 0 2 1 2 2 1 2 1 2 2 2 2 0 2 2 23 S 2 2 2 2
1 7 D - - - 0 PP 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
1 3 S - LA - 2 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
1 2 D LA - - 2 PP 2 2 1 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
1 6 D PL - - 1 PP 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
1 6 S - LA - 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
1 4 S LA - - 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 28 S 2 2 2 2
1 5 D LA - - 2 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
1 3 P - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
1 6 S - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
1 2 S LA - - 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
1 5 S - LA - 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
2 9 S LA - - 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 28 S 2 2 2 2
4 13 S - - - 0 PP 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S
2 8 D - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
1 8 S - - - 0 PP 0 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 0 2 24 S 2 2 2 2
18 Alfons Pisu 2 7 S - - - 0 PP 0 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 24 S 2 2 2 2
19 David Moni 1 4 P - LA - 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
20 Ferdinandus Jago 1 4 S LA - - 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
21 Kasimirus Ese 2 8 S - - - 0 PP 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
22 Antonius Mite 1 6 D - - - 0 PP 0 2 1 2 2 1 2 1 2 2 2 2 0 2 2 23 S 2 2 2 2
23 Lambertus Betu 1 2 D - - - 0 PP 0 2 1 2 2 1 2 2 2 2 0 2 2 2 2 24 S 2 2 2 2
24 Agustinus Sia 1 3 D LA - - 2 PP 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
25 Thomas A. Bani 1 4 P - LA - 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 24 102
1 0 6 5 0 1 4 0 0 9 1 9 1 8 10 18 0

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan

DESA
DUSUN / RT : I/ 04
JUMLAH KK
NO NAMA PEMILIK RUMAH
1 2
1 Eduardus Jogo
2 Herman Jago
3 Silverius Meo
4 Vitalis Soyo
5 Hendrikus Betu
6 Klemens Wedho
7 Siprianus Siga
8 Krispianus Kia
9 Mikel Gawe
10 Phelipus Tiwu
11 Fransiskus Buu
12 Patrisius Ngia
13 Servasius Wani
14 Bruno Bupu
15 Polikarpus Waja (Bela)
16 Yoseph Mere ( Bela)
JUMLAH 20 78
FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT
: SELALEJO TIMUR
JENIS DAN TYPE JAMBAN YG SARANA SANITIASI DASAR KUALITAS LINGKUNGAN
DIGUNAKAN
SARANA AIR BERSIH YANG
PERILAKU HIDUP SEHAT
TYPE RUMAH (P,S,D)
HASIL PENILAIAN
PRIBADI
MCK UMUM (LA,CPL,PL)
AIR DI SEKITAR RUMAH
TIDAK ADA GENANGAN
JUMLAH NILAI
PEKARANGAN BERSIH
JUMLAH JIWA
LUBANG ASAP DAPUR
JENDELA/ VENTILASI
DIGUNAKAN
SARANA AIR BERSIH
LUBANG SAMPAH
PENCAHAAN
DIMANFAATKAN
MEMBUANG SAMPAH
JAMBAN (LA,CPL,PL)
MENGGUNAKAN AIR
DAN BERSIH
KANDANG TERPISAH
DI LUBANG SAMPAH
BEBAS JENTIK
RUANG TIDUR
PEKARANGAN
BEBAS LALAT
MENCUCI TANGAN
BEBAS TIKUS
JAMBAN (+)/ MCK
SPAL
SESUDAH MAKAN
DI JAMBAN
SEBELUM DAN
YANG BERSIH
JAMBAN
LANTAI
(LA,CPL,PL)
PENERANGAN/
BUANG TINJA
KET.
TEMPAT/
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 8 SP - LA - 2 PP 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 30 S 2 2 2 2
1 10 D - LA - 2 PP 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
1 8 D - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 1 1 2 0 2 2 0 2 0 19 TS 2 2 2 2
1 3 SP LA - - 2 PP 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
1 3 D - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 26 S 2 2 2 2
2 6 SP LA - - 2 PP 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
1 2 D PL - - 1 PP 1 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
3 7 SP - LA - 2 PP 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 28 S 2 2 2 2
2 7 SP - LA - 2 PP 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 29 S 2 2 2 2
1 5 D - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 1 1 2 0 2 2 0 2 0 19 TS 2 2 2 2
1 4 D - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 1 1 2 0 2 2 2 2 2 23 S 2 2 2 2
1 5 SP - - - 0 PP 0 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 27 S 2 2 2 2
1 2 D - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 1 1 2 0 2 2 2 2 0 21 TS 2 2 2 2
1 3 SP - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 25 S 2 2 2 2
1 2 D - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 25 S
1 3 D - - - 0 PP 0 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 25 S 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
 JUMLAH 20 78
0 7 9 2 0 1 4 0 0 6 1 6 1 6 10 13 3

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 1
NO
DESA

2
DUSUN / RT

NAMA PEMILIK RUMAH

3
JUMLAH KK
: I/ 04

4
JUMLAH JIWA

5
TYPE RUMAH (P,S,D)
: SELALEJO TIMUR

JAMBAN (LA,CPL,PL)
PRIBADI

JAMBAN (+)/ MCK

7

(LA,CPL,PL)
DIGUNAKAN

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG

SPAL

SARANA AIR BERSIH YANG

10

DIGUNAKAN

JAMBAN
11

SARANA AIR BERSIH

12

TEMPAT/
13

LUBANG SAMPAH

JENDELA/ VENTILASI
LUBANG ASAP DAPUR
RUANG TIDUR
PENERANGAN/
SARANA SANITIASI DASAR

PENCAHAAN
LANTAI
14 15 16 17 18
FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT

TIDAK ADA GENANGAN

19

AIR DI SEKITAR RUMAH

BEBAS JENTIK
BEBAS TIKUS
BEBAS LALAT
PEKARANGAN BERSIH
20 21 22 23

PEKARANGAN
24

DIMANFAATKAN
KUALITAS LINGKUNGAN

KANDANG TERPISAH
25

DAN BERSIH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JUMLAH NILAI
26

HASIL PENILAIAN
27

BUANG TINJA
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
28

DI JAMBAN

MENCUCI TANGAN
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

SEBELUM DAN
29

SESUDAH MAKAN

MENGGUNAKAN AIR
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
30

YANG BERSIH
MEMBUANG SAMPAH
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
31

DI LUBANG SAMPAH
PERILAKU HIDUP SEHAT

KET.
32
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
 0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 1
NO
DESA

2
DUSUN / RT

NAMA PEMILIK RUMAH

3
JUMLAH KK
: I/ 04

4
JUMLAH JIWA

5
TYPE RUMAH (P,S,D)
: SELALEJO TIMUR

JAMBAN (LA,CPL,PL)
PRIBADI

JAMBAN (+)/ MCK

7

(LA,CPL,PL)
DIGUNAKAN

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG

SPAL

SARANA AIR BERSIH YANG

10

DIGUNAKAN

JAMBAN
11

SARANA AIR BERSIH

12

TEMPAT/
13

LUBANG SAMPAH

JENDELA/ VENTILASI
LUBANG ASAP DAPUR
RUANG TIDUR
PENERANGAN/
SARANA SANITIASI DASAR

PENCAHAAN
LANTAI
14 15 16 17 18
FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT

TIDAK ADA GENANGAN

19

AIR DI SEKITAR RUMAH

BEBAS JENTIK
BEBAS TIKUS
BEBAS LALAT
PEKARANGAN BERSIH
20 21 22 23

PEKARANGAN
24

DIMANFAATKAN
KUALITAS LINGKUNGAN

KANDANG TERPISAH
25

DAN BERSIH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JUMLAH NILAI
26

HASIL PENILAIAN
27

BUANG TINJA
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
28

DI JAMBAN

MENCUCI TANGAN
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

SEBELUM DAN
29

SESUDAH MAKAN

MENGGUNAKAN AIR
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
30

YANG BERSIH
MEMBUANG SAMPAH
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
31

DI LUBANG SAMPAH
PERILAKU HIDUP SEHAT

KET.
32
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
 0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 1
NO
DESA

2
DUSUN / RT

NAMA PEMILIK RUMAH

3
JUMLAH KK
: I/ 04

4
JUMLAH JIWA

5
TYPE RUMAH (P,S,D)
: SELALEJO TIMUR

JAMBAN (LA,CPL,PL)
PRIBADI

JAMBAN (+)/ MCK

7

(LA,CPL,PL)
DIGUNAKAN

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG

SPAL

SARANA AIR BERSIH YANG

10

DIGUNAKAN

JAMBAN
11

SARANA AIR BERSIH

12

TEMPAT/
13

LUBANG SAMPAH

JENDELA/ VENTILASI
LUBANG ASAP DAPUR
RUANG TIDUR
PENERANGAN/
SARANA SANITIASI DASAR

PENCAHAAN
LANTAI
14 15 16 17 18
FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT

TIDAK ADA GENANGAN

19

AIR DI SEKITAR RUMAH

BEBAS JENTIK
BEBAS TIKUS
BEBAS LALAT
PEKARANGAN BERSIH
20 21 22 23

PEKARANGAN
24

DIMANFAATKAN
KUALITAS LINGKUNGAN

KANDANG TERPISAH
25

DAN BERSIH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JUMLAH NILAI
26

HASIL PENILAIAN
27

BUANG TINJA
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
28

DI JAMBAN

MENCUCI TANGAN
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

SEBELUM DAN
29

SESUDAH MAKAN

MENGGUNAKAN AIR
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
30

YANG BERSIH
MEMBUANG SAMPAH
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
31

DI LUBANG SAMPAH
PERILAKU HIDUP SEHAT

KET.
32
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
 0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan
 1
NO
DESA

2
DUSUN / RT

NAMA PEMILIK RUMAH

3
JUMLAH KK
: I/ 04

4
JUMLAH JIWA

5
TYPE RUMAH (P,S,D)
: SELALEJO TIMUR

JAMBAN (LA,CPL,PL)
PRIBADI

JAMBAN (+)/ MCK

7

(LA,CPL,PL)
DIGUNAKAN

MCK UMUM (LA,CPL,PL)

JENIS DAN TYPE JAMBAN YG

SPAL

SARANA AIR BERSIH YANG

10

DIGUNAKAN

JAMBAN
11

SARANA AIR BERSIH

12

TEMPAT/
13

LUBANG SAMPAH

JENDELA/ VENTILASI
LUBANG ASAP DAPUR
RUANG TIDUR
PENERANGAN/
SARANA SANITIASI DASAR

PENCAHAAN
LANTAI
14 15 16 17 18
FORMAT PENILAIAN RUMAH SEHAT

TIDAK ADA GENANGAN

19

AIR DI SEKITAR RUMAH

BEBAS JENTIK
BEBAS TIKUS
BEBAS LALAT
PEKARANGAN BERSIH
20 21 22 23

PEKARANGAN
24

DIMANFAATKAN
KUALITAS LINGKUNGAN

KANDANG TERPISAH
25

DAN BERSIH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JUMLAH NILAI
26

HASIL PENILAIAN
27

BUANG TINJA
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
28

DI JAMBAN

MENCUCI TANGAN
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

SEBELUM DAN
29

SESUDAH MAKAN

MENGGUNAKAN AIR
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
30

YANG BERSIH
MEMBUANG SAMPAH
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
31

DI LUBANG SAMPAH
PERILAKU HIDUP SEHAT

KET.
32
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
 0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
0 2 2 2 2
P SP DRT LA CPL PL LA CPL PL S TS S TS S TS S TS
JUMLAH 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN : II. KUALITAS LINGKUNGAN DAN III. HASIL PENILAIAN

A. SKOR PENILAIAN B, SYMBOL PERILAKU HIDUP SEHAT Jumlah Nilai dibawah 22 : Tidak Sehat
I. SARANA SANITASI DASAR I. RUMAH II. JAMBAN • 0 : Tidak Jumlah Nilai sama dengan atau diatas 22 : Sehat
• 0 : Tidak Ada Sarana • P : Permanene • LA : Leher Angsa • 2 : Ya
• 1 : Ada Sarana Tetapi Belum Mememnuhi Syarat • S : Semi Permanen • CPL : Cemplung
• 2 : Ada Sarana dan Memenuhi Syarat • D : Darurat • PL : Plengsengan