LAMPIRAN - V

FORMULIR

TAHUN PAJAK
1771 - V SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS 2 0 1 4
NPWP :
0 3 0 5 0 5 3 9 0 4 4 4 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK :

C V S A R A N A T E K N O D I N A M I K A

0 1 1 4 s.d. 1 2 1 4
PERIODE PEMBUKUAN :

BAGIAN A DAFTAR
: PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
JUMLAH MODAL DISETOR DIVIDEN
NO NAMA ALAMAT NPWP
(Rupiah) % (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

IR. RITA SARI MULYATI Komp. Griya Bandung Asri 1 Blok E-78 24.544.479.9.444.001 25.000.000
1

DR.IR. ASEP DEDY SUTRISNO, MP Komp. Griya Bandung Asri 1 Blok E-78 24.544.479.9.444.000 20.000.000
2

SUHENDI Jl.Sukarasa No.88C / 143.E 00.000.000.0.000.000 20.000.000

3

IWAN SETIAWAN Jl.Sarijadi Blok 18 No.168 00.000.000.0.000.000 20.000.000

4

Wanti Sulaswati Margahayu Raya G-II Nomor 54 00.000.000.0.000.000 20.000.000

5

Drs. H. Uus Toharudin, MPd Dr. Setiabudhi No.223 00.000.000.0.000.000 20.000.000

6

JUMLAH BAGIAN A JBA 125.000.000 100% 0

BAGIAN B DAFTAR
: SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NO NAMA ALAMAT NPWP JABATAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1. IR. RITA SARI MULYATI Komp. Griya Bandung Asri 1 Blok E-78 24.544.479.9.444.001 Direktur

2. DR.IR. ASEP DEDY SUTRISNO, MP Komp. Griya Bandung Asri 1 Blok E-78 24.544.479.9.444.000 Wakil Direktur I

3. SUHENDI Jl.Sukarasa No.88C / 143.E 00.000.000.0.000.000 Wakil Direktur II

4. IWAN SETIAWAN Jl.Sarijadi Blok 18 No.168 00.000.000.0.000.000 Wakil Direktur III

5.

6.

7.

8.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-V
D.1.1.32.35