ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian
1. Riwayat pasien: Panas, batuk, nasal discharge, perubahan pola makan, kelemahan,
Penyakit respirasi sebelumnya,perawatan dirumah, penyakit lain yangdiderita anggota
keluarga di rumah
2. Pemeriksaan Fisik: Demam, dispneu, takipneu, sianosis, penggunaan otot pernapasn
tambahan, suara nafas tambahan, rales, menaikan sel darah putih (bakteri pneumonia),
arterial blood gas, X-Ray dada
3. Psikososial dan faktor perkembangan: Usia, tingkat perkembangan, kemampuan
memahami rasionalisasi intervensi, pengalaman berpisah denganm orang tua, mekanisme
koping yang diapkai sebelumnya, kebiasaan (pengalaman yang tidak menyenangkan,
waktu tidur/rutinitas pemberian pola makan, obyek favorit)
4. Pengetahuan pasien dan keluarga: Pengalaman dengan penyakit pernafasan, pemahaman
akan kebutuhan intervensi pada distress pernafasan, tingkat pengetahuan kesiapan dan
keinginan untuk belajar.

Diagnosis Keperawatan yangmungkin uncul:

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret,
sekret yang tertahan, batuk tak efektif
2. Risiko kekkurangn volume caikran berhubungan dengan peningkatan metabolisme,
takipneu, demam
3. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit, dehidrasi, peningkatan metabolisme
4. Kurang pengetahuan tentang perawtan anak setelah pulang berhubungan dengan kurang
informasi
5. Risiko infeksi berhubungan dengan prosdur infasive
6. Risiko Aspirasi berhubungan dengan menurunnya batuk dan refleks menelan, NGT,
peningkatan tekanan intra gaster
Perencanaan
Diagnosis Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
produksi sekret
Tujuan Perencanaan
Intervensi
Jalan nafas bersih dengan Airway Manajemen:
kriteria:  Monitor pernafasan dan kekuatan
FR dalam batas normal pernafasan setiap 2 jam
FN dalam batas normal  Auskultasu suara nafas dan warna
Tidak terdapat retraksi kulit
Suara nafas vesikuler
 Observasi tanda-tanda obstruksi
jalan nafas dan kegagalan
pernafasan
 Berikan oksigensesuai program
 Lakukan nebulisasi sesuai program
 Lakkukan fisioterapi dada
 Lakukan suction sesuai kebutuhan
 Monitor analsisa gas darah
 Posisikan semi fowler dan pastikan
kepala agak ekstensi
 Berikan antibiotik sesui program
 Berikan lingkungan yang tenang
untuk meningkatkan istirahat
Rasional
 Suara Ronki , wheezing,
crackles, menunjukan
adanya sumbatan di jalan
nafas
 Takipneu, takikardi,
peningkatan penggunaan
otot pernafasan, pucat,
lemah menunjukan adanay
kegagalan pernafasan
 Pemberian oksigen
meningkatkan kadar oksigen
di paru-paru
 Nebulisasi membantu
mengencerkan sekret
sehingga mudah terlepas
 Fisioterapi dada membantu
lepasnya sekret dari paru-
paru
 Suction membantu
membersihkan jalan nafas
dari sekret yang terlepas dan
terkumpul di jalan nafas
 Dengan analisa ga darah
dapat membantu mengetahui
proses pemenuhan oksigen
 Posisi semi fowler and
kepala agak ekstensi
memungkinkan paru paru
bergerak lebih leluasa dan
jalan nafas bagian atas
terbuka
 Antibiotik membunun
mikroorganisme penyebab
peradangan pada paru
sehingga proses peradangan
berkurang dan produksi
sekret menurun
 Istirahat membantu
mengurangi penggunaan
oksigen oleh tubuh sehingga
fungsi pernafasan dapat
tenang.
1
Diagnosis Keperawatan: Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan
metabolisme, takipneu, demam
Tujuan
Kebutuhan cairan Manajemen cairan:
terpenuhi dengan kriteria:
1. BB sesuai umur, tidak
mengalami penurunan
2. BAK lancar
3. Membran mukosa
lembab
4. Fontanel tidak cekung
5. sekresi encer
Perencanaan
Intervensi
1. Hitung jumlah kebutuhan
cairan harian dengan
memperhitungkan frekuensi
pernafasan dan suhu tubuh
2. Pertahankan kelancaran infus
sesuai dengan program
3. Pastikan asupan cairan per
oral / susu terpenuhi sesuai
dengan kebutuhan
4. Monitor intake-output
5. Monitor berat badan setiap
hari, monitor kelembaban
mukosa, turgor kulit dan
fontanel
6. Monitor nilai laboratorium
yang sesuai: Hematokrit, BJ
urin dan elektrolit serum
7. Pastikan ibu untuk
mendapatkan intake makanan
dan minuman serta istirahat
yang cukup untuk
memastikan ketersediaan
ASI
Rasional
 Kebutuhan cairan harian
dapat berubah-ubah sesuai
dengan keadaan klien
 Kelancaran infus membantu
pemenuhan kebutuhan
cairan harian sehingga klien
tidak mengalami
kekurangan cairan
 Keadaan anak yang sesak
dapat menurunkan
kemampuan anak menetek
sehingga asupan oral
menurun
 Intake-output tercatat
dengan akurat akan
membantu menghitung
kebutuhan dan asupan serta
keluaran cairan
 Peningkatan dan penurunan
berat badan yang cepat
menunjukan status cairna
tubuh. Kekurangan cairan
menyebabkan mukosa
menjadi kering dan turgor
kulit berkurang
 Hmt yang meningkat, BJ
urine yang meningkat dan
erubahan elektrolit serum
menandakan adanya
kekurangan cairan
 Ketersediaan ASI yang
cukup memastikan klien
mendapatkan ASI sesuai
dengan kebutuhan
2
Diagnosis: Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolisme, proses penyakit, dehidrasi

Tujuan Perencanaan
Intervensi Rasional
Suhu Tubuh dalam batas Pengaturan Suhu:
normal 1. Monitor suhu tubuh setiap 4 jam
2. Monitor BP, HR, RR
3. Monitor warna kulit dan suhu
4. Tingkatkan intake nutrisi dan Kekurangan cairan
cairan menyebqabkan peningkatan suhu
tubuh
5. Diskusikan perlunya pengaturan
suhu dan kemungkinan efek
negative seperti demam
6. Berikan pengobatan untuk
mencegah dan mengurangi
demam sesuai dengan program
7. lakukan kompres sesuai keadaan
suhu

Manajemen cairan
1. Pertahankan intake-output Pencatatan yang akurat
tercatat secara akurat memudahkan dalam monitoring
2. Monitor status hidrasi
3. Monitor nilai laboratorium yang
sesuai
4. Monitor tanda vital

5. Berikan cairan secara tepat Dehidrasi meningkatkan suhu

6. Tingkatkan intake oral tubuh

3
Diagnosis Keperawatan: Risiko infeksi berhubungan dengan
Tujuan
Selama masa perawatan
status infeksi tidak terjadi
dengan kriteria:
1. Klien bebas tanda-tanda
infeksi lokal: area infus
tidak kemerahan, tidak
edema, aliran infus
lancar.
2. Bebas tanda tanda
infeksi sistemik: Tanda
vital dalam batas normal:
: nadi 80-140x/menit,
20-40 x/menit, suhu 36
s.d 37,4 derajat selsius
3. Angka lekosit dalam
batas normal: 5.000-
13.500
Perencanaan
Intervensi Rasional
Control Infeksi
 Ajarkan pada klien & Klg.&  Cucitangan bagi kelluarga dan
pengunjung untuk mencuci tangan pengunjungmengurangi
sebelum kontak dengan klien infeksi nosokomial
 Berikan antibiotik sesuai dengan  Antibiotik membunuh
program: mikroorganisme penyebab
infeksi
 Mandikan klien setiap hari  Mandi kulit bersih,
mengurangi jumlah
mikroorganisme yang ada di
kulit yang dapat menyebabkan
infeksi lebih berat
 Ganti alat tenun setiap hari,  Alat enun yang
pertahankan alat tenun dan pakaian bersihmemberikan
tetap bersih dan kering setiap saat lingkungan yang
bersihmengurangi jumlah
mikroorganisme penyebab
infeksi
Proteksi infeksi :  Infeksi menyebabkan
 Monitor Tanda-tanda Vital setiap jam perubahan pada tanda vital:
Nadi meningkat, suhu
meningkat, respirasi
meningkat, tekanan darah
 Monitor angka lekosit, dan hitung enurun
jenis lekosit  Angka lekosit lebih dari
13.000 menunjukan adanya
 Ganti balutan infus setiap hari, infeksi
Monitor tempat insersi dari adanya
 Balutan infus yang tidak
edema, kemerahan,panas
diganti  media perkembang
 Ganti kanul dan infus set setiap 3 hari,
buakan mikroorganisme
NGT setiap minggu, kateter setiap
penyebab infeksi
minggu
4
Diagnosis Keperawatan: Risiko Aspirasi berhubungan dengan menurunnya batuk dan refleks
menelan, NGT, peningkatan tekanan intra gaster

Tujuan Perencanaan
Intervensi
Tidak terjadi Aspirasi
Tindakan Pencegahan Aspirasi:
Kriteria: 1. Pastikan refleks menghisap dan
1. Klien menetek menelan anak normal/kuat
dengan lancar
2. pernafasan normal
tidak bertambah berat 2. Posisikan klien duduk saat
setelah menetek mentek
3. Anjurkan ibu untukmenghindari
meneteki pada posisi anak
terlentang
4. Ajarkan ibu menyendawakan
bayi setelah menetek
5. Siapkan Suction dalam keadaan
siap pakai
6. Makan /minum /menetek dalam
jumlah kecil tapi sering
7. Pertahankan bagian kepala
tempat tidur elevasi 30 sampai
45 menit dengan miringkekanan
setelah bayi menetek
Rasional
 Refleks menghisap dan
menelan yang kuat
mencegah bayi mengalami
tersedah
 Meningkatkan masuknya
Asi kesaluran pencernaan
dan mencegah refluks
 Meneteki pada posisi
terlentang dapat
meningkatakan
kemungkinan refluks
 Dengan menyendawakan
bayi menurunkan tekanan
intra gaster dan
memastikann Asi terkumpul
di dalam gaster
 Menetek dalam jumlah kecil
tapi sering mencegah aspirasi
dengan memastikan tidak
terjadi peningkatan tekanan
intra gaster secara mendadak
 Elevasi bagian kepala tempat
tidur menghindari
kemungkinan regurgitasi

Diagnosis Keperawatan: Kurang pengetahuan tentang perawatan setelah pulang di rumah

berhubungan dengan kurangnya informasi
Tujuan Perencanaan
Intervensi Rasional
Orang tua memahami Pendidikan kesehatan
langkah-langkah 1. Kaji kemampuan orang tua untuk
perawatan bayi setelah membuat perencanaan perawatan
pulang dirumah termasuk keseimbangan
diet, waktu istirahat dan aktivitas
yahg sesuai
2. Kaji kemampuan orang tua untuk
dapat melindungi anak dari
terjangkitnya kembali oleh
infeksi pernafasan
3. Jelaskan manfaat menghabiskan
antibiotik sesuai dengan program
pengobatan

5
Discharge Planning:
Perencanaan pulang dan perawtan di rumah:
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat:
a. Dosis, rute dan waktu pemberian dan manfaat menyelesaikan dosis keseluruhan
serta akibat jika tidak menghabiskan dosis keseluruhan
b. Efek samping obat
c. Respon anak
2. Berikan informasi pada orang tua tentang cara-cara pengendalian infeksi serta
pencegahannya:
a. Hindari kontak dengan sumber infeksi pada lingkungan rumah
b. Ikuti jadwal imunisasi

Refferensi:
Mansjoer, Arif, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, ed-3, jakarta, Media Auskkulapius FK UI

Greenberg, Cindy Smith, 1988, Nursing Care Planninng Guides For Children, Baltimore,
Williams & Wilkins

Betz, Cecily, 1997, Buku Saku Keperawatan Pediatri, jakarta, EGC

NANDA, 2001, Nursing Diagnosis: Definition & Classification 2001-2002, Philadelphia, North
American Nursing Diagnosis Association

Price, Sylvia A, 1995, Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit, Jakarta, EGC