BED SIDE TEACHING

DIARE AKUT NON DISENTRI DENGAN DEHIDRASI

RINGAN SEDANG

Presentan:
Desyani Aviciena A. P.
12100115058

Partisipan :
Natasha Annisa Putri 12100115105
Melvina Afika 12100115064
M. Ris Lubis 12100115032
Galuh Prasetiyo 12100115005
Ridha Diastari 12100115017
Rangga Satria P. 12100115152
Faiz Moch. Silmy 12100115145

Preseptor:
Yani Dewi Suryani, dr., SpA., M.Kes

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD AL IHSAN BANDUNG
2016
 KASUS

1.1 Identitas Pasien

 Nama : An. F
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tempat, tgl lahir : Bandung, 20 Januari 2016
 Umur : 7 bulan
 Alamat : Ds Sumbersari Ciparay
 Tgl masuk : 17 Agustus 2016
 Tgl pemeriksaan : 19 Agustus 2016

1.2 Identitas Orang tua Pasien

 Nama ayah : Tn D
 Umur : 28 Tahun
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : wiraswasta

 Nama ibu : Ny E
 Umur : 27 Tahun
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

1.3 Anamnesis (Aloanamnesis)

1.3.1 Keluhan Utama
Mencret
1.3.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa orangtuanya ke IGD RS Al-Ihsan dengan
mengeluhkan anaknya mencret sejak 3 hari Sebelum Masusk Rumah Sakit
(SMRS). Keluhan mencret muncul tiba-tiba. Dalam sehari mencretnya
sebanyak 5-7 kali. Dalam sekali mencret kira-kira banyaknya hanya
memenuhi 1/3 pampers. Mencretnya cair, tidak berlendir, tidak berdarah

2
 dan tidak berbau amis. Berwarna kuning-kehijauan. Keluhan tersebut
sudah diobati, namun tidak membaik.
Keluhan mencret disertai dengan demam yang muncul bersamaan
dengan mencret, namun demam tidak terlalu tinggi. Demam terus menerus,
mereda jika diberi obat dan masih terdapat keluhan demam hingga pada
saat masuk RS. Keluhan juga disertai muntah pada hari ke 2 mencret dan
demam hingga saat masuk RS, awal muntah muncul sekitar lebih dari 10
kali sehari, namun berkurang hingga 3 kali SMRS. Dalam sekali muntah,
yang dikeluaran sebanyak 4-5 sendok makan, cair, dan berwarna putih. Ibu
pasien juga mengeluhkan bahwa berat badan pasien menurun 1 kg.
Ibu pasien mengaku anaknya rewel sejak 2 hari SMRS. Pasien
masih mau minum ASI, namun terkadang 15 menit setelah minum ASI
pasien muntah, keluhan juga disertai bibir pecah-pecah. Ibu pasien tidak
menyadari perubahan BAK yang dialami anaknya apakah menjadi lebih
sedikit atau tidak. Ibu pasien menyangkal adanya batuk, pilek, mata merah
dan berair ataupun timbul ruam-ruam dibadannya. Ibunya juga mengaku
tidak ada kehilangan kesadaran pada anaknya, ataupun kejang.
Saat ini pasien sudah dirawat di ruang perawatan anak selama
sehari. Ibu pasien mengaku anaknya hanya diberikan ASI, dan 1 minggu
sebelumnya ditambah makanan lain yaitu bubur bayi cepat saji namun
selama mengkonsumsi bubur bayi cepat saji tidak ada keluhan pada
anaknya. Pasien juga tidak diberikan susu tambahan berupa susu formula.
Ibu mengaku terkadang lupa untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah
memegang anak terutama sebelum menyusui. Ibu mengaku selalu
membersihkan alat-alat makan yang dipakai anaknya menggunakan sabun .
Sumber air yang digunakan untuk memasak ataupun minum adalah air
ledeng.
1.3.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu pasien mengaku ini adalah kejadian yang pertama kali yang
dialami oleh pasien, dan belum pernah dirawat di Rumah Sakit
1.3.4 Riwayat Penyakit Keluarga

3
 Tidak ada keluarga yang mengeluhkan kejadian yang sama dengan
pasien.
1.3.5 Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Bayi dilahirkan dari ibu P1A0. Pasien lahir dibidan secara normal

dengan presentasi kepala pada usia kandungan 38-39 minggu, air ketuban

jernih, anak langsung menangis saat dilahirkan, lahir dengan berat badan

lahir 3000 gr dan panjang badan lahir 48 cm.

1.3.6 Anamnesis Makanan

0 – 6 bulan : ASI

6 bulan – sekarang : ASI + MPASI

1.3.7 Riwayat Imunisasi

Pada usia 7 bulan ini, pasien telah mendapatkan imunisasi :
 Hepatitis B  usia 0 hari
 BCG, polio 1 usia 1 bulan
 DPT-HB+polio 2  usia 2 bulan
 DPT-HB+polio 3  usia 3 bulan
 DPT-HB+polio 4  usia 4 bulan

1.3.8 Riwayat Tumbuh Kembang

Motorik Kasar Motorik Halus Bahasa Sosial
Berguling : Memegang Berteriak : 3 Tersenyum : 1
3 bulan mainan : 4 bulan bulan bulan
Tengkurap : Meraih benda Meniru bunyi Membalas
4 bulan kata-kata : 6-7 senyum < 1
Duduk : bulan bulan
6 bulan

1.4 Pemeriksaan Fisik

4
 Kesadaran :compos mentis
 Keadaan umum : tampak sakit sedang, pasien rewel
 Tanda vital :
- Nadi : 140 kali / menit, reguler, equal, isi cukup
- Respirasi : 40 kali / menit, reguler, tipe abdominotorakal
- Suhu : 37.4O C

 Antropometri :
- BB : 8.6 kg
- TB : 69 cm
- LK : 43 cm

 Status gizi :

5
6
 - BB / U : Gizi Baik
- TB / U : Normal
-BB/ TB : Normal
- LK/U : Normal
- Kesan : Gizi baik

Kepala
 Bentuk : normosefal, ubun-ubun (tidak cekung)
 Wajah : simetris, edema (-), deformitas (-)
 Rambut : hitam halus, tidak mudah rontok
 Mata : edema palpebrae (-), konjungtiva anemis -/-, sclera icteric
-/-, pupil bulat isokor, reflex cahaya +/+, injeksi konjungtiva (-/-),
airmata (+), cekung infraorbital (-)
 Telinga : lokasi normal, simetris, bentuk normal, sekret (-)
 Hidung : lokasi normal, deviasi septum (-), sekret (-/-), epistaksis
(-/-), pch (-).
 Mulut :
 Bibir : kering, perioral sianosis (-)

7
  Gigi : sulit dinilai
 Gusi : sulit dinilai
 Mukosa : tidak ada kelainan, kering
 Lidah : tidak ada kelainan, kering
 faring : sulit dinilai
 Tonsil : sulit dinilai
Leher
 JVP : tidak meningkat
 Kel. Tiroid : tidak ada pembesaran
 KGB : tidak teraba pembesaran KGB
Thoraks
 Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris, retraksi
intercostal (-)
 Palpasi : sulit dinilai
 Auskultasi :
 Bunyi paru anterior :VBS kanan=kiri, ronkhi (-/-), wheezing (-/-),
slam (-/-)
 Bunyi paru posterior : VBS kanan=kiri, ronkhi (-/-), wheezing (-/-),
slam (-/-)
 Bunyi jantung S1, S2 murni regular, murmur (-) gallop (-)

Abdomen
 Auskultasi : bising usus (+), frekuensi 22x
 Inspeksi : datar
 Palpasi : lembut, liver dan lien tidak terdapat pembesaran, turgor
kembali lambat
 Perkusi : timpani
AnoGenital : Perianal Rash (+)
Ekstremitas
 Bentuk normal, deformitas (-)
 Sianosis perifer (-), petechiae(-) clubbing finger (-)
 Akral hangat

8
  CRT < 2 detik
Penilaian Derajat Dehidrasi (paska rehidrasi)
Gejala &Tanda A B C
Kesadaran* Baik, sadar Gelisah, Rewel Letargik,
kesadaran
menurun
Mata Normal Cekung Sangat cekung
Air mata Basah Kering Sangat kering
Mulut/Lidah Basah Kering Sangat Kering
Rasa Haus* Minum normal, Tampak kehausan Sulit, tidak dapat
tidak haus minum
Kulit* Turgor cepat Turgor kembali Turgor kembali
kembali lambat sangat lambat
Derajat Tanpa Dehidrasi Dehidrasi Ringan Dehidrasi Berat
Dehidrasi - Sedang

Neurologis:
Tanda rangsang meningens:
 Kaku kuduk (-)
 Burdzinski I, II, III : (-)
 Kernig’s Sign : (-)
Refleks :
 Babinski : -/-
 Moro :+
 Palmar : -/-
 Plantar : -/-

1.5 Resume
Pasien anak perempuan 7 bulan datang dibawa ibunya dengan
keluhan mencret sejak 3 hari SMRS, keluhannya tidak berlendir, dan
tidak berdarah. Sehari keluhannya dirasakan 5-7 kali. Keluhan disertai

9
demam yang tidak terlalu tinggi dan muntah sebanyak 10 kali di hari
pertama mencret dan menurun menjadi 3 kali pada saat SMRS. Ibu pasien
mnegaku anaknya rewel sejak 2 hari SMRS, masih dapat minum, bibir
sangat sangat kering. Pasien hanya dierikan ASI dan 1 minggu lalu baru
diberikan makanan lain berupa bubur bayi instan, ibu pasien mnegaku
terkadang lupa untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
aktivitas terhadap bayi. Batuk, pilek, ruam merah pada badan tidak ada.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
 Keadaan umum : tampak sakit sedang, rewel
 Mukosa bibir dan lidah : kering
 Turgor kulit lambat
 Perianal rash (+)
 Interpretasi emeriksaan derajat dehidrasi : Dehidrasi
Ringan-Sedang

10
1.6 Diagnosis Banding
1. Diare akut non disentri e.c Rotavirus dengan dehidrasi derajat ringan
sedang
2. Diare akut non disentri e.c Enterotoxigenic Eschericia Coli dengan
dehidrasi derajat ringan sedang
3. Diare akut disentri e.c Shigella dengan dehidrasi derajat ringan sedang

1.7 Usulan Pemeriksaan

1. Darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)

2. Hitung Jenis Leukosit

3. Pemeriksaan Feses Rutin :

 Makro (warna, konsistensi, lendir, darah)

 Mikro (leukosit, eritrosit, bakteri, amuba, telur)

4. Kultur Feses

1.8 Diagnosis Kerja

Diare akut non disentri e.c Rotavirus dengan dehidrasi derajat ringan
sedang

1.9 Penatalaksanaan
Umum
1. Rawat inap
2. Tirah baring
3. Tetap diberikan ASI

Khusus
1. Rehidrasi Berikan cairan oralit, untuk 3 jam pertama = 75 ml x kgBB

75 ml x 8.6 kg = 645 ml

a. Berikan 1 sdt tiap 1-2 menit

11
 b. Bila anak muntah  tunggu 10 menit  teruskan pemberian

oralit (lebih lambat 1 sendok tiap 2-3 menit)

c. Nilai kembali derajat dehidrasi

2. Jika pasien tidak bisa minum, atau jika sudah minum dimuntahkan

kembali sehingga tidak bisa masuk lewat oral, maka dilakukan

pemasangan NGT, namun karena pemasangan NGT beresiko lepas

pada anak, maka dilakukan via Intravena. Dengan ketentuan :

 3-10kg : 200ml/kgBB/hari  200 x 8.6 kg = 1720ml/hari

 10-15 kg: 175ml/kgBB/hari

 >15kg : 135ml/kgBB/hari

3. Zink  20 mg perhari selama 10-14 hari

4. Probiotik 2x1 selama 5 hari

Edukasi
1. Jika pasien dipulangkan dalam keadaan masih diare, orang tua

diminta kembali membawa anaknya ke RS bila ditemukan demam,

tinja berdarah, makan dan minum sedikit, sangat haus, diare makin

sering, tidak membaik dalam 3 hari

2. Menjaga kebersihan perseorangan, cuci tangan menggunakan

sabun sebelum makan

3. Kebersihan lingkungan, BAB dijamban

4. Penyediaan air minum yang bersih

12
 5. Selalu memasak makanan dengan benar

1.10 Prognosis
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam

13