Depok, 12 Julin2017

No : 430A / SPH / PJM / VII /2017

Hal : Ketentuan Uji Kesesuaian
Lampiran : 1 lembar

Kepada Yth:
Direktur PT. PRO AKSES MEDIKA
Klinik Afiat Medical Centre
Jl. Dukuh V No. 100 Rt. 11/05
Kel. Dukuh Kec. Kramat Jati
Jakarta Timur.

Dengan hormat,
Sesuai dengan permohonan uji kesesuaian pesawat sinar-X , tanggal 10 Juli 2017 untuk pesawat
sinar-X :
1. MODEL : Stasionary
MERK : Toshiba
Type : TRX 425
SN : OGO646
No.Ijin Lama :
LOKASI : Bagian Radiologi Afiat Medical Centre

Maka dengan ini kami sampaikan ketentuan Uji Kesesuaian (terlampir) apabila disetujui mohon
untuk segera menerbitkan surat perintah kerja dengan melapirkan kembali persetujuan ketentuan uji
yang telah ditanda tangani dan di stempel , di kirimkan ke alamat Email kami di-
teknis.polymedikal@gmail.com .

Demikian , atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Penguji Berkualifikasi
PT.POLY JAYA MEDIKAL
Depok, 12 Juli 2017

No : 430B / SPH / PJM /VII /2017

Hal : Ketentuan Uji Kesesuaian

LEMBAR PERSETUJUAN

KETENTUAN UJI KESESUAIAN PESAWAT SINAR-X :

1. Merk dan Type Pesawat X-Ray yang akan dilakukan pengujian adalah sesuai dengan
permohonan.
2. Kondisi pesawat X-Ray tidak sedang dalam perbaikan.
3. Kondisi pesawat X-Ray dalam keadaan siap untuk dilakukan Uji Kesesuaian dengan kelengkapan
standard dan berfungsi dengan baik.
4. Pelaksanaan Uji Kesesuaian adalah sesuai dengan Jadwal yang akan ditetapkan.
5. Apabila terjadi gangguan teknis yang mengakibatkan kegagalan pelaksanaan Uji Kesesuaian,
maka pelaksanaan uji harus dijadwal ulang dan biaya-biaya akan ditawarkan kembali.
6. Pelaksanaan Uji harus didampingi oleh pemohon atau wakil pemohon .
7. Rincian biaya uji :

- Biaya Uji Kesesuaian Rp 5. 000.000,-

- Pengukuran Paparan Radiasi Rp 500.000,-
Total Rp 5. 500.000,-

Terbilang : .....Lima juta lima ratus ribu rupiah ( Belum termasuk PPN ).

8. Pembayaran biaya uji adalah 50% saat SPK diterima , sisanya dilunasi setelah pengujian selesai
dilaksanakan.
9. Pembayaran ditransfer ke Rek MANDIRI KCP Depok Tengah an. RIKA AFRIATI no.rek
157.00.0331323.7 .
10. Jadwal pelaksanaan Uji Kesesuaian akan dikonfirmasikan setelah LAMPIRAN PERSETUJUAN ini
diterima kembali oleh PT.POLY JAYA MEDIKAL.

Menyetujui
PT.POLY JAYA MEDIKAL Pemohon Uji

(.....................................)
( ) Cap & Jabatan