BAB II

LANDASAN TEORI

2.1 Definisi Halusinasi

Halusinasi adalah pengalaman sensorik tanparangsangan eksternal terjadi pada keadaan kesadaran
penuh yang menggambarkan hilangnya kemampuan menilai realitas (sunaryo,2004)
Halusinasiadalah persepsi sensori yang salah atau pengalaman persepsi yang tidak sesuai dengan
kenyataan 9 sheila lVidheak,2001 : 298)
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak
terjadi, suatu penerapanpanca indra tanpa adarangsangan dari luar (Maramis, 1998)

2.2 Intensitas level Halusinasi

Level Karakter Halusinasi Perilaku Pasien
TAHAP 1 - Mengalami ansietas - Tersenyum/ tertawa sendiri
Memberi rasa nyaman. kesepian, rasabersalah, dan - Mengerakkan bibir tanpa
Tingkat ansietas sedang ketakutan . suara
Secara umum halusinasi - Mencoba berfokus pada - Penggerakan mata yang
merupakan suatu kesenangan pikiran yang dapat cepat
menghilangkan ansietas - Respon verbal yang lambat
- Pikiran dan - Diam dan berkonsentrasi
pengalamansesnsori masih
ada dalam kontrol kesadaran
(jika kecemasan dikontol)
TAHAP II - Pengalaman sensori - Peningkatan sistem saraf
Menyalahkan. Tingkat sensori menakutkan otak, tanda-tanda
kecemasan berat secara - Mulai merasa kehilangan ansietas,seperti
umum halusinasi kontrol peningkatan denyut
menyebabkan rasa antisipasi - Merasa dilecehkan oleh jantung, pernapasan, dan
pengalaman sensori tersebut tekanan darah.
- Menarik diri dari orang - Rentang perhatian
lain menyempit

- NON PSIKOTIK - Konsentasi dengan

pengalaman sensori
- Kehilangan kemampuan
membedakan halusinasi
dari realita
TAHAP III - Pasien menyerah dan - Perintah halusinasi ditaati
Mengontrol tingkat menerima pengalaman - Sulit berhubungan dengan
kecemasan berat pengalaman sensorinya orang lain
 sensori tidak dapat ditolak - Isi halusinasi menjadi - Rentang perhatian hanya
lagi atraktif beberapa detik atau menit
- Kesepian bila pengalaman
sensori berakhir
PSIKOTIK - Gejala fisika ansietas berat
berkeringat, tremor dan
tidak mampu mengikuti
perintah
TAHAP IV - Pengalaman sensori - Perilaku panik
Menguasai tingkat menjadi ancaman - Potensial tinggi untuk
kecemasan panic secara - Alusinasi dapat bunuh diri atau membunuh
umum diatur dan dipengaruhi berlangsung selama - Tindakan kekerasan
oleh waham beberapa jam atau hari ( agiatasi, menarik diri atau
jika tidak diinvetasi) katatonia
PSIKOTIK - Tidak mampu berespons
terhadap perintah yang
kompleks
- Tidak mampu berespons
terhadap lebih dari satu
orang

2.3 Klasifikasi Halusinasi

Jenis Halusinasi Data Objektif Data Subyektif
Halusinasi dengar/ Suara - Bicara atau tertawa sendiri - Mendengar suara-suara
- Marah-marah tanpa sebab atau kegaduhan
- Mengarahkan telinga - Mendengar suara yang
kearah tertentu mengajak bercakap-cakap
- Menutup telinga - Mendengar suara
menyuruh melakukan
sesuatu yang berbahaya
Halusinasi penglihatan - Menunjuk-nunjukkearah - Melihat bayangan, sinar,
tertentu bentuk geometris, bentuk
- Ketakutan pada sesuatu kartun, melihat hantu atau
yang tidak jelas monster
Halusinasi penciuman - Mencium seperti sedang - Membaui bau-bauan
membaui bau-bauan seperti bau darah, urin,
tertentu feses, kadang-kadang bau
- Menutup hidung itu menyenangkan
 Halusinasi pengecapan - Sering meludah - Merasakan rasa seperti
- Muntah darah, urin, atau feses
Halusinasi perabaan - Menggaruk – garuk - Mengatakan ada serangga
permukaan kulit di permukaan kulit
- Merasa seperti tersengat
listrik

2.4 Fase – Fase Halusinasi

1) Fase I Comforting (Ansietas sedang : halusinasi menyenangkan)
Karakteristik :
Klien mengalami perasaan, mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah, dan takut
serta mencoba untuk berfokus pada pikiran menyenangkan untuk meredakan ansietas.
Individu mengenali bahwa pikiran-pikiran dan pengalaman sensori berada dalam
kendali kesadaran jika ansietas dapat ditangani non psikotik
Perilaku klien :
a. Tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai
b. Menggerakkan bibir tanpa suara
c. Pergerakan mata yang cepat
d. Respon verbal yang lambat
e. Jika sedang asyik diam dan asyik sendiri

2) Fase II Cumdemning (Ansietas berat : halusinasi menjadi menjijikkan)

Karakteristik :
Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan kx mulai lepas kendali dan mungkin
mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Klien
mungkin mengalami oleh pengalaman sensori dan menarik diri dari orang lain Psikotik
Ringan
Perilaku klien:
Meningkatnya tanda-tanda sistem syaraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan
denyut jantung, pernafasan, TD. Rentang perhatian menyempit asyik dengan
pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan realita.

3) Fase III Controlling (Ansietas berat : pengalaman sensori menjadi berkuasa)

Karakteristik :
Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada
halusinasi tersebut. Isi halusinasi menjadi menarik. Kx mungkin mengalami pengalaman
kesepian jika sensori halusinasi berhenti psikotik
Perilaku klien :
a. Kemauan yang dikendalikan halusinasi akan lebih diikuti
b. Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain
 c. Rentang perhatian hanya beberapa detik atau menit
d. Adanya tanda-tanda fisik ansietas berat, berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi
perintah

4) Fase IV Canquering (panik : umumnya menjadi melebur dalam halusinasinya)

Karakteristik :
Pengalaman sensori menjadi mengancam jika kx mengikuti perintah halusinasi.
Halusinasi berakhir dari beberapa jam/hari jika tidak ada intervensi terapeutik psikotik
berat
Perilaku klien :
a. Perilaku kekerasan
b. Agitasi
c. Menarik diri
d. Katatonia
e. Tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks
f. Tidak mampu berespon lebih dari satu orang

2.5 Etiologi
Yang menjadi penyebab atau sebagai triger munculnya halusinasi antara lain klien menarik diri dan
harga diri rendah. Akibat rendah diri dan kurangnya keterampilan berhubungan sosial klien menjadi
menarik diri dari lingkungan. Dampak selajutnya klien akan lebih terfokus pada dirinya. Stimulus
internal menjadi lebi dominan dibandingkan stimulus eksernal. Klien lama kelamaan kehilangan
kemampuan membedakan stimulus eksterna dengan stimulus interna. Kondisi inimemicu terjadinya
halusinasi.
Tanda dan Gejala :
 Aspek fisik :
 Makan dan minum kurang
 Tidur kurang atau terganggu
 Penampilan diri kurang
 Keberanian kurang
 Aspek emosi
 Bicara tidak jelas, merengek,menangis, seperti anak kcil
 Merasa malu, bersalah
 Mudah panik dan tiba-tiba marah
 Aspek sosial
 Duduk menyendiri
 Selalu tunduk
 Tampak melamun
 Tidak peduli lingkungan
 Menghindar dari orang lain
  Tergantung dari orang lain
 Aspek intelektual
 Putus asa
 Merasa sendiri, tidak ada sokongan
 Kurang percaya diri

2.6 Tanda Dan Gejala

1. Bicara, senyum, tertawa sendiri
2. Melihat dan merasa sesuatu yang tidak nyata
3. Ketakutan
4. Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan
5. Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan tidak nyata
6. Tidak dapat memusatkan perhatian (konsentrasi)
7. Pembicaraan kacau kadang tidak masuk akal
8. Sikap curiga dan bermusuhan
9. Menarik diri, menghindar dari orang lain
10. Sulit membuat keputusan
11. Mudah tersinggung, jengkel, marah
12. Muka merah, kadang pucat
13. Ekspresi wajah tegang
14. TD meningkat
15. Nafas terengah-engah
16. Nadi cepat
17. Banyak keringat

2.7 Faktor Predisposisi Dan Presipitasi

1) Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi adalah faktor risiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah
sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress. Diperoleh baik
dari klien maupun keluarganya. Faktor predisposisi dapat meliputi factor perkembangan,
sosiokultural, biokimia, psikologis, dan genetik.
a) Faktor Perkembangan
Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan interpersonal
terganggu, maka individu akan mengalami stress dan kecemasan.
b) Faktor Sosiokultural
Berbagai factor di masyarakat dapat menyebabkan seseorang merasa
disingkirkan, sehingga orang tersebut merasa kesepian di lingkungan yang
membesarkannya.
c) Faktor Biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Jika seseorang
mengalami stress yang berleihan, maka di dalam tubuhnya akan dihasilkan suatu zat
 yang dapat bersifat halusinogenik nuorokimia seperti buffofenon dan
dimethytranferase (DMP).
d) Faktor Psikologis
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis serta adanya peran ganda
bertentangan yang sering diterima oleh seseorang akan mengakibatkan stress dan
kecemasan yang tinggi dan berakhir pada gangguan orientasi realitas.
e) Faktor Genetik
Gen yang berpengaruh dalam skizofrenia belum diketahui, tetapi hasil studi
menunjukkan bahwa factor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat
berpengaruh pada penyakit ini.

2) Faktor Presipitasi
a) Biologis
Stresor biologis yang berhubungan dengan respon neurobilogi yang
maladaptive termasuk gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur
proses informasi dan abnormalisasi pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menghadapi rangsangan.
b) Stres Lingkungan
Secara biologis menetapkan terdapat ambang toleransi terhadap stress yang
berinteraksi terhadap stressor lingkungan untuk menentukan terjadi gangguan
perilaku.
c) Pemicu Gejala
Pemicu yang biasanya terdapat pada respon Neurobiologi yang maladaptive
berhubungan dengan kesehatan ( gizi buruk, infeksi)lingkungan ( rasa
bermusuhan/lingkungan yang penuh kritik, gangguan dalam hubungan
interpersonal) sikap dan perilaku (keputusan dan kegagalan).

2.8 Manifestasi Klinis

Halusinasi penglihatan
Adapun perilaku yang dapat teramati sebagai berikut :
a. Tiba-tiba tampak gagap, ketakutan atau ditakuti oleh orang lain,benda mati atau
stimulus yang tidak Nampak.
b. Tiba-tiba berlari ke ruang lain.

2.9 Mekanisme Koping

1. Regresi
Menghindari stress, kecemasan dan menampilkan perilaku kembali seperti
perilaku perkembangan anak (Berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya
untuk menanggulangi ansietas.
 2. Proyeksi
Keinginan yang tidak dapat ditoleransi,mencurahkan emosi pada orang lain
karena kesalahan yang dilakukan diri (sebagai upaya untuk menjelaskan kerancauan
persepsi)
3. Menarik Diri
Reaksi yang ditampilakan dapat berupa reaksi fisik maupun psikolgis,reaksi fisik
yaitu individu pergi atau lari menghindari sumber stressor,misalnya menjauhi
polusi,sumber infeksi gas beracun dan lain-lain,sedangkan reaksi psikologis individu
menunjukan perilaku apatis,mengisolasi diri,tidak berminat,sering disertai rasa takut dan
bermusuhan.

2.10 Rentang Respon neurologi ( Stuart dan sundeen 2008:302)

Respon Adaptif Respon Psikososial Respon Maladaptif

1. Pikiran logis 1. Distorsi pikiran 1. Delusi

2. Persepsi akurat 2. Ilusi 2. Halusinasi
3. Emosi konsisten 3. Emosi berlebihan yang 3. Kerusakan proses
dengan berkurang emosi
pengalaman 4. Perilaku aneh/tidak biasa 4. Perilaku disorganisasi
4. Perilaku sesuai 5. Menarik diri 5. Isolasi sosial

1) Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima oleh norma-norma sosial budaya yang
berlaku. Dengan kata lain, individu tersebut dalam batas normal jika menghadapi suatu
masalah akan dapat memecahkan :
a. Pikiran logis adalah yang mengarah pada pengalaman
b. Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan
c. Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul dari pengalaman ahli
d. Perilaku sesuai adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalaam batas kewajaran
2) Respon psikososial
a. Distorsi pikiran adalah proses pikir yang menimbulkan gangguan
b. Ilusi adalah miss interprestasi atau penilaian yang salah tentang penerapan yang benar-
benar terjadi (Objek nyata) karena rangsangan panca indera
c. Emosi berlebihan yang berkurang
d. Perilaku aneh/tidak biasa adalah sikap tingkah laku yang melebihi batas kewajaran
e. Menarik diri yaitu percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain
3) Respon mal adaptif adalah respon individu dalam menyelesaikan masalah yang
menyimpang dari norma-norma sosial budaya dan lingkungan
a. Gangguan pikir/delusi : keyakinan atau penialian yang salah dan tidak dapat dikoreksi,
tidak sesuai dengan kenyataan dan kepercayaan yang berlaku dalam lingkungan,
masyarakat serta budaya tempat tinggal individu tersebut.
b. Halusinasi : gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya
tidak terjadi, suatu persepsi panca indra tanpa ada rangsangan dari luar.
 c. Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari hati
d. Perilaku disorganisasi : merupakan suatu perilaku yang tidak sesuai atau tidak berarti.
e. Isolasi sosial : merupakan suatu kondisi kesendirian yang dialami klien dan diterima
sebagai ketentuan dalam seseorang sebagai keadaan yang negaif atau mengancam.

2.11 Asuhan keperawatan Dengan Halusinasi Pengliatan

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi

Isolasi sosial : Menarik Diri

Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

(Stuart, Gail W. (2007))

A. Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji
1. Masalah keperawatan
a) Resikomencederai diri sendiri, orang lin dan linkungan
b) Perubahan persepsi sensori : halusinasi
c) Isolasi sosial: menarik

2. Data yang perlu dikaji

a. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
Data Subyektif :
 Klien mengatakan kesal atau benci terhadap seseorang
 Klien suka mmbentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang
kesal atau marah
 Riwayat perilaku kekerasan ataubgangguan jiwa lainnya
Data Obyektif:
 Mata merah, wajah agak merah
 Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai, berterik, menjerit, memukul diri
sendiri/ orang lain
 Ekspresi marah saat membicarakan orng, pandangan tajam
 Merusak dan melempar barang-barang

b. Perubahan persepsi sensori: halusinasi penglihatan

Data Subyektif :
 Klien mengatakan melihat sesuatu yang tidak nyata
Data Obyektif:
 Klien berbicara dan marah-marah sendiri
 Klien bersikap seperti melihat sesuatu
c. Isolasi sosial :
Data Subyektif :
 Klien mengatakan tidak cocok dengan orang lain
Data Obyektif:
 Klien sering menyendiri
 Bicara lembut
 Bicara sambil duduk
 Kontak mata saat bicara kurang
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Suara lirih bila bicara
 Ekspresi wajah sedih
B. Diagnosa Keperawatan
Perubahan persepsi sensori: Halusinasi
C. Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa 1: Perubahan persepsi sensori: Halusinasi
Tujuan Umum :
Klien tidak mencederai diri sendriri,orang lain dan lingkungan
Tujuan Khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Kriteria evaluasi :
Ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan,
mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, mau duduk berdampingan dengan perawat,
mau mengutarakan masalah yang dihadapi.

Intervensi :
1. Bina hubungan saling percaya dengan :
a. Sapa klien dengan ramah dan baik secara verbal dan non verbal
b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya
g. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan klien
Rasional :
Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk memperlancar hubungan interaksi
selanjutnya
b. Klien dapat mengenal halusinasinya
Kriteria evaluasi:
 Klien dapat menyebutkan waktu, isis, dan frekuensi timbulnya haluisinasi
 Klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap halusinasinya

Intervensi :
1. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
R/ kontak dan singkat selain upaya membina hubungan saling percaya juga dapat
memutuskan halusinasinya.
2. Observasi tingkah laku klien terkait halusinasinya, berbicara dan tertawa tanpa
stimulus memandang ke kiri dan ke kanan seolah ada teman bicara
R/ mengenal perilaku pada saat halusinasi timbul memudahkan perawat dalam
melakukan intervensi
3. Bantu klien mengenal halusinasinya dengan cara:
 Jika menemukan klien yang sedang halusinasi tanyakan apakah ada sesuatu
yang dilihat
 Jika klien menjawab “ ada ” lanjutkan apa yang dikatakan halusinasinya
  Katakan bahwa percaya klien melihat bayangan itu namun perawat sendiri
tidak melihatnya
 Katakan pada klien bahwa ada klien yang seperti dia
 Katakan bahwa perawat akan membantu klien
R/ mengenal halusinasi memungkinkan klien untuk menghindari faktor
timbulnya halusinasi
4. Diskusikan kepada klien tentang :
 Situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi
 Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi
R/ dengan mengetahui waktu, isi dan frekuensi munculnya halusinasinya
mempermudah tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat
5. Diskusikan pada klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi(marah, takut, sedih,
senang). Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaanya
 R/ untuk mengidentifikasi pengaruh halusinasi
c. Klien dapat mengontrol halusinasinya
Kriteria evaluasi :
a. Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan
halusinasinya
b. Klien dapat menyebutkan cara baru
c. Klien dapat memilih cara mengatasi halusinasinya seperti yang telah di diskusikan
d. Klien dapat melakukan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasinya
e. Klien dapat mengikuti aktifitas kelompok

Intervensi :
1. Identifikasi bersama klien tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur,
marah, menyibukan diri, dll)
R/ Upaya untuk memutus siklus halusinasinya sehingga tidak berlanjut
2. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien jika bermanfaat beri pujian
R/ Reinforcement dapat meningkatkan harga diri klien
3. Diskusikan cara baru untuk memutuskan timbulnya halusinasinya :
 Katakan “ saya tidak mau lihat kamu” pada saat halusinasi muncul
 Menemui orang lain atau perawat, teman untuk bercakap-cakap
 Membuat jadwal kegiatan sehari-hariagar halusinasi tidak muncul
 Meminta teman, keluara, perawat untuk mengontrol halusinasi
4. Bantu klien memilih cara dan melatih cara untuk memutuskan halusinasinya secara
bertahap misalnya dengan :
 Mengambil air wudhu dan sholat atau baca AL-Qur’an
 Membersihkan runag atau peralatan rumah
 Mengikuti kegiatan sosial di masyarakat (pengkajian,gotong royong)
 Mengikuti kegiatan olahraga di kampung (jika masih muda)
  Mencari teman mengobrol
R/ memotivasi dapat meningkatkan keinginan untuk mencoba memilih cara
mengendalikan halusinasinya
5. Beri kesempatan klien untuk melakukan cara yang telah dipilih
R/ memberi kesempatan pada klien untuk mencoba cara yang dipilih
6. Anjurkan klien untuk mengikuti terapi aktifitas kelompok orientasi realita dan
stimulasi persepsi
R/ stimulasi persepsi dapat mempengaruhi perubahan interpretasi realitas akibat
halusinasi
d. Klien dapat dukungan keluarga untuk mengontrol halusinasinya
Kriteria evaluasi :
 Keluarga dapat saling percaya dengan perawat
 Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk mengendalikan
halusinasinya

Intervensi :
1. BHSP dengan menyebutkan nama, tujuan dengan sopan dan ramah
R/ sebagai dasar untuk memperlancar interaksi selanjutnya
2. Anjutkan klien untuk menceritakan halusinasinya kepada keluarga
R/ untuk mendapatkan bantuan keluarga dalam mengontrol halusinasinya
3. Diskusikan halusinasinya pada saat berkunjung:
 Pengertian halusinasi
 Gejala halusinasi yang mendalam
 Cara yang dilakukan klien dan keluarga untukmemutus halusinasinya
 Cara merawat klien halusinasi dirumah, misalnya diberi kegiatan jangan
dibiarkan sendiri
 Beri informasi kapan mendapat bantuan :halusinasi tidak terkontrol dapat
mencederai orang lain
R/ untuk mengetahui pengetahuan keluarga tentang informasi halusinasi
e. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
Kriteria evaluasi :
 Klien dapat menyebutkan manfaat,dosis,dan efek samping obat
 Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar
 Klien dapat informasi tentang efek samping obat
 Klien dapat memahami akibat berhenti minum obat tanpa berkonsultasi
 Klien dapat tahu prinsip penggunaan 5 tepat

Intervensi :
1. Diskusikan dengan keluarga tentang dosis, frekuensi, dan manfaat obat
R/ dapat menyebutkan dosis, frekuensi, dan manfaat obat
2. Anjurkan klien meminta obat ke perawat
R/ menilai kemampuan klien dalam meminta obat ke perawat
3. Anjurkan klien bicara kepada dokter tentang manfaat dan efek samping yang
dirasakan
R/ dengan mengetahui efek samping, klien tahu apa yang harus dilakukan setelah
minum obat
4. Bantu klien untuk menggunakan prinsip obat 5 benar
R/ Dapat mengetahui prinsip penggunaan obat
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAY

RUANG RAWAT : R.Kemuning TANGGAL DIRAWAT : 2017

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. A (L / P) Tanggal Pengkajian : 3 Oktober 2017
Umur : 37 Tahun RM No. :

Alamat : TanjungGempol Rt. 04 Rw.05 Pasuruan

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Informan : Perawat ruangan, pasien, dan rekam medik pasien.

II. ALASAN MASUK

Data primer : Pasien mengatakan sering melihat makhluk ghaib atau hantu yang mengatakan
bahwa dunia sudah kiamat.

Data sekunder : klien marah-marah

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

Klien mengatakan sudah pernah dirawat di RSJ. Radjiman Wedyodiningrat pada tahun 2008
dengan alasan sering melihat makhluk ghaib. Klien mengatakan pernah menjadi pengguna
NAPZA.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?  Ya Tidak

Kurang lebih 10 tahun yang lalu pasien pernah dirawat di RSJ RadjimanWedyodinigrat
karena sering melihat barang ghaib

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil  Kurang berhasil Tidak

Berhasil

3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh  ya tidak

kembang)

Bila ya jelaskan : memiliki penyakit Epilepsi dari kecil hingga sekarang

 Diagnosa Keperawatan :

 RIWAYAT TRAUMA

Usia Korban Saksi Sanksi

1. Aniaya fisik Korban (28

tahun)

2. Aniaya seksual

3. Penolakan

4. Kekerasan dalam keluarga

5. Tindakan Kriminal

Jelaskan : Tn.A dituduh oleh warga sebagai maling dan dikeroyok masal sampai pelipis sobek.
Sekitar tahun 2008.
Diagnosa Keperawatan :

 Pernah melakukan upaya / percobaan/ bunuh diri

Jelaskan : pernah mempunyai fikiran percobaan bunuh diri karena terganggu dengan halusinasi
yang dirasakan
Diagnosa Keperawatan :
 Pengalaman masa lalu lain tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,perpisahan) :

Jelaskan : klien mengatakan pengalaman yang tidak menyenangkan adalah ketika kedua
orang tuanya meninggal dunia berusia 18 tahun dan Tn. A merasa sedih

Diagnosa Keperawatan :

 Riwayat penggunaan NAPZA

- klien seorang perokok (± 1 tahun yang lalu sudah berhenti)
- Tahun 2000 klien pengguna sabu dan ganja

Diagnosa Keperawatan :
  Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi diatas dan hasilnya :
Pasien sadar bahwa itu merupakan obat terlarang yang baik membahagiakan dirinya dan
mengancam jiwa.

Diagnosa Keperawatan :

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya  Tidak
?

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan /

perawatan

Baik,harmonis ________________________ ________________________

________________________ ________________________
____ ____

Diagnosa Keperawatan :

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram
klien mengatakan sendiri dirumah almarhum orang tuanya.ke tiga kakaknya sudah menikah dan
memiliki rumah masing-masing. Klien merupakan anak terakhir dari 4 bersaudara. Orang
tuanya meninggal karena sakit, beliau belum menikah. Untuk pengambilan keputusan masalah
beliau sendiri yang mengatasinya. Beliau memiliki hubungan komunikasi yang baik dengan
ketiga saudaranya.

Diagnosa Keperawatan :

2. Konsep Diri
a. citra tubuh
klien mengatakan bahwa ia puas dengan bagian tubuhnya. Mensyukuri apa yang dimilki.
b. Identitas
Kilen mengatakan namanya Tn. A, Berusia 37 tahun. Ia sadar kenapa dibawa dirumah sakit
ini.
c. Peran
Diruangan klien merasa tidak ada peran berarti, karena tidak ada kegiatan. Beliau merasa
bosan. Tidak puas dengan perasaanya saat ini.
d. Ideal Diri
Klien mengatakan ingin cepat pulang, berkumpul dengan keluarganya.
e. Harga diri
Klien berpendapat bahwasanya beliaulah satu-satunya normal, lainnya menderita sakit pikir
Diagnosa Keperawatan :

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berati/terdekat
Kakak, karena orang terdekat yang dimiliki adalah kakak
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial
Selama dirumah klien mengatakan biasa mengikuti tahlilan/pengajian dan interaksi
kelompok masyarakat baik
Selama di Rs klien jarang berinteraksi dengan pasien lain.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Terkadang sedikit berontak atau kesal bila ada sesuatu yang tidak sesuai dengan isi hati

Diagnosa Keperawatan :

4. Spiritual
a. Agama
Yakin bahwa islam adalah agama dari dulu yang benar, pada saat sebelum MRS klien taat
solat 5 waktu. Saat di RS belum pernah solat.
b. Pandangan terhadap gangguan jiwa

Diagnosa Keperawatan :

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Klien tampak sehat, rapi
2. Kesadaran (kuantitas)
Compos mentis
GCS : 4-5-6
3. Tanda Vital:
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36oC
P : 22x/menit
4. Ukur :
BB :80kg
TB : 160 cm
5. Keluhan fisik:
Klien mengatakan kaki terasa pegal. Tangan kiri nyeri jika digerakkan

Diagnosa Keperawatan :
VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan ( penampilan usia, cara berpakaian, kebersihan)
Cara berpakaian rapi, bersih, kulit kering, rambut sedikit rusuh

Diagnosa Keperawatan :

2. Pembicaraan (frekuensi, volume, jumlah, karakter)

Pasien kooperatif, nampak tenang.beliau senang diajak ngobrol sesekali tertawa,kontak mata
sering.

Diagnosa Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

3. Aktivitas Motorik/Psikomotor
Kelambatan :
Hipokinesa, hipoaktivitas Sub stupor katatonik

Katalepsi Flexibilitas serea

Peningkatan

Hiperkinesa,  Gaduh gelisah katatonik

hiperaktivitas

Tik Grimase Tremor Gagap

Stereotipi mannarism Kataplexia ekhopraxia

Command Otomatis Negativism Reaksi

automatism ma konversi
 Verbigerasi Berjalan kaku/ Kompulsif : sebutkan …
rigid

Jelaskan : klien sering jalan-jalan di sekitar ruangan

Diagnosa Keperawatan: Defisit aktifitas Ruangan

4. Mood dan Afek

a. Mood
Depresi Euforia anhedonia

Ketakutan Kawatir  Kesepian Lain-lain

Jelaskan :

b. Afek
Sesuai Tumpul/dangkal/datar

Tidak sesuai  Labil

Jelaskan : klien memilki perasaan yang cepat berubah, jika ia menceritakan pengalaman
buruknya, klien ingin marah

Diagnosa Keperawatan : Risiko Perilaku Kekerasan

5. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak Mudah Kontak mata
kooperatif tersinggung kurang

Defensif Curiga

Jelaskan :

Diagnosa Keperawatan

6. Persepsi sensorik
a. Halusinasi
Pendengaran  Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penciuman
 a. Ilusi
Adab. Tidak Ada

Jelaskan :
Klien mengatakan sering melihat makhluk gaib yang sangat mengganggu dan mengatakan
bahwa dunia ini sudah kiamat.

Diagnosa Keperawatan : gangguan sensori persepsi : Halusinasi Penglihatan

7. Proses Pikir
a. Arus Pikir
 Koheren inkoheren asosiasi longgar

Flight of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan /

persevarasi

Tangensial Sirkumstansial Logorea

Neologisme Bicara lambat Bicara cepat Irelevansi

Main kata-kata Afasi Assosiasi bunyi

Jelaskan :

Diagnosa Keperawatan : -
b. Isi Pikir
Obsesif Ekstasi Fantasi

Bunuh diri Ideas of reference Pikiran magis

Alienasi  Isolasi sosial Rendah diri

Preokupasi pesimisme Fobia sebutkan :

…………………

Waham : sebutkan jenisnya

Agama Somatik/hipokond Kebesaran Curiga
rik
 Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol
pikir

Kejaran Dosa
Jelaskan :
Isi piker klien terasa terikat, tidak enak berkumpul dengan orang lain sehingga sering
menyendiri
Diagnosa Keperawatan : -

c. Bentuk Pikir
V Realistic Nonrealistic Autistic

Dereistik
Jelaskan : klien mampu menjawab pertanyaan dengan sesuai

Masalah Keperawatan : -

8. Kesadaran
Orientasi (waktu, tempat, orang)

Jelaskan : klien mengatakan waktu pagi pukul 08.00, tempat di RSJ Lawang ruang kemuning,
klien bisa membedakan antara perawat dan petugas kesehatan.
Meninggi

Menurun

Kesadaran hipnosa Confusion Curiga

berubah

Sedang Stupor

Jelaskan :

Diagnosa Keperawatan :

9. Memori
 Gangguan daya ingat jangka Gangguan daya ingat jangka pendek
panjang (>1 bulan) (kurun waktu 10 detik sampai 15 menit)

Gangguan daya ingat jangka

 menengah (24 jam – 1 bulan)

Jelaskan:
- klien mengatakan bahwa sebelum dibawa kesini hanya dikamar saja
- klien mengatakan bahwa kesini diantar oleh kakaknya
- klien mengatakan bahwa pada malam hari tidak bisa tidur, klien ingat siang makan sama
ayam dan sayur bening
Masalah Keperawatan : -

10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

a. Konsentrasi
Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu berhitung
berkonsentrasi sederhana
Jelaskan :

b. Berhitung
Jelaskan : klien bisa berhitung dengan benar. Urut dan menjawab pertanyaan dengan benar.

Masalah Keperawatan : -

11. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan  Gangguan bermakna

Jelaskan : klien tampak sulit berpikir dengan benar, meskipun dibantu orang lain dan pasien
juga sulit mengungkapkan perasaan secara verbal.
Masalah Keperawatan : Gangguan Proses pikir

12. Daya tilik diri /insight

 Mengingkari penyakit yang diderita  Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Klien mengatakan dirinya tidak sakit, seharusnya dia pulang dirumah, klien
menyalahkan kakaknya.
Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir

13. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan : Selama wawancara klien mau menjawab pertanyaan dengan tapat, pandangan mata
klien tajam namun terkadang klien mengalihkan perhatian.
 Masalah Keperawatan : -

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Perawatan kesehatan Transportasi

Tempat tinggal Keuangan dan kebutuhan lainnya

Jelaskan :
2. Kegiatan Hidup Sehari-hari
a. Perawatan diri
1) Mandi : mampu mandi secara mandiri , 2x sehari
2) Berpakaian, berhias dan berdandan : mampu berpakaian secara mandiri
3) Makan : mampu makan secara mandiri dan tidak ada yang tersisa
4) Toileting (BAK, BAB) : mampu BAB/BAK secara mandiri, BAB 1X sehari
pagi hari

Diagnosa keperawatan :

b. Nutrisi
Berapa frekwensi makan dan frekwensi kudapan dalam sehari

Bagaimana nafsu makanya :

Nafsu makannya tinggi, mudah lapar

Bagaimana berat badanya

Diagnosa keperawatan :

c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang : 13.00 – 15.00
Tidur malam : 20.00 – 04.00
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : tidak ada aktifitas khusus
Jelaskan : beliau tidak memiliki aktivitas berlebih. Jarang bisa tidur siang
lebih sering digunakan untuk jalan-jalan.

2) Gangguan tidur

Insomnia Hipersomnia
 Parasomnia Lain-lain

Jelaskan :

Diagnosa keperawatan :

3. Kemampuan lain-lain
Mengantisipasi kebutuhan hidup

Membuat keputusan berdasarkan keinginannya

Mengatur penggunan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatanya sendiri

Klien mengatakan dirumah mempersiapkan obatnya sendiri

Diagnosa keperawatan :

4. Sistem Pendukung

Ya Tidak
Keluarga 

Terapis 

Teman Sejawat 

Kelompok sosial 

Diagnosa Keperawatan :
IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih

Teknik relokasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif  Menghindar

 Olah raga Mencederai diri

Lainnya …………………….. Lainnya ………………………………..

Jelaskan : .
Masalah Keperawatan : -

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Klien mengatakan pernah mengikuti kegiatan kelompok seperti yasinan

 Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Hubungan dengan lingkungan cukup baik dirumah ataupun di RS

Masalah dengan pendidikan, uraikan

Klien mengatakan hanya sekolah sampai SMP

Masalah dengan pekerjaan, uraikan

Klien mengatakan

Masalah dengan perumahan, uraikan

Klien mengatakan tidak ada masalah dirumah

Masalah dengan ekonomi, uraikan

Klien mengatakan merasa kurang cukup masalah ekonomi karena kesehariannya sebagai
kuli

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Klien mengatakan rutin minum obat

Masalah lainnya, uraikan

Ingin cepat pulang

Masalah Keperawatan :
XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

 Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya: -

Jelaskan : - beliau tidak menerima hal-hal yang dikaitkan dengan beliau berupa gangguan jiwa
- Beliau tidak tahu bila sakit, mengangap dirinya sehat tetap diberi obat.

Diagnosa Keperawatan : kurang pengetahuan

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Multi Axis

Axis I : F.06.8 gangguan mental lain YDK akibat kerusakan dan disfungsi otak dan
penyakit
Axis II :-
Axis III : Epilepsi
Axis IV : Masalah psikososial dan lingkungan
Axis V :Disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi
hampir semua bidang
Terapi medik : Lodomer inj 5 mg/ml (Haloperidol)
XIII. ANALISA DATA
NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. DS : Klien mengatakan pengalaman masa lalu Pasca Trauma
yang tidak menyenangkan ditinggal kedua
orang tuanya yang membuat pasien berfikir
terlalu keras
DO : pasien tampak cemas, murung
2. DS : Klien mengatakan bahwa mandi 2 kali Defisit perawatan diri
sehari, menggosok gigi sore hari, mencuci
rambut satu hari dalam seminggu
DO : bau badan, rambut tidak tertata
3. DS : Klien mengatakan sering melihat barang Halusinasi Penglihatan
ghaib ( pocong, kuntilanak)
DO: Klien tampak cemas, takut,pandangan
mata tidak fokus
4. DS : klien mengatakan tidak tahu jika ditanya Kurang Pengetahuan
“apa itu sistem pendukung, apa faktor
precipitasi?apa itu mekanisme kooping
DO: klien tampak bingung, gelisah, inkoheren

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pasca Trauma
2. Defisit Perawatan diri
3. Halusinasi penglihatan
4. Kurang pengetahuan

XV. POHON MASALAH

Resikomncederai diri, orang lain, dan lingkungan Akibat

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Penglihatan Care Problem

Isolasi Sosial: Menarik Diri Penyebab

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori :

Halusinasi penglihatan

___________________________________
__
Mahasiswa,

___________________________________
_
DX Perencanaan
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Gangguan TUM :
Persepsi Klien dapat
sensori : mengontrol
Halusinasi halusinasi yang
Penglihatan dialaminya
- Sapa klien dengan ramah
TUK : baik verbal maupun
1. Bina Setelah 2x15 menit nonverbal
Hubungan pertemuan, klien - Perkenalkan nama, nama
Saling tampak pangilan perawat
Percaya menunjukkan - Jelaskan tujuan
ekspresi wajah berkenalan
bersahabat - Tanyakan nama panggilan
menunjukkan rasa yang disukai
tenang, ada kontak - Buat kontrak yang jelas
mata, mau berjabat - Tunjukkan sikap jujur dan
tangan, menjawab menepati janji
salam, bersedia - Tunjukkan sikap empati
mengungkapkan dan menerima apa adanya
masalah - Beri perhatian kepada
klien
- Tanyakan masalah dan
perasaan yang dihadapi
- Dengarkan dengan penuh
perhatian
TUK : Setelah dilakukan - Adanya kontak sering
2. Klien dapat 2x15 menit dan singkat secara
mengenal interaksi klien bertahap
halusinasiny menyebutkan - Observasi tingkah laku
a -isi klien terkait dengan
Frekuensi halusinasinya
 Waktu - Tanyakan apakah klien
Situasi dan kondisi menalami sesuatu
yang menimbulkan - Katakan bahwa perawat
halusinasi percaya klien mengalami
halusinasi namun perawat
tidak mengalaminya
- Katakan bahwa ada
teman klien yang
mengalami hal yang sama
- Diskusikan dengan klien
isi,waktu, frekuensi,
situasi dan kondisi yang
menimbulkan halusinasi
TUK : Setelah 2x15 menit - Identifikasi bersama klien
3. Klien dapat pertemuan, klien cara /tindakan yang
mnyebutkan dapat memilih dan dilakukan saat terjadi
tindakan memperagakan cara halusinasi
untuk mengatasi - Diskusikan cara yang
mengendalik halusinasi digunakan klien saat
an halusinasi muncul
halusinasiny - Diskusikan cara baru
a untuk
memutuskan/mengontrol
kembalinya halusinasi
- Bantu klien memilih
carayang sudah
dianjurkan dan latih
untuk mencobanya
- Beri kesempatan untuk
melakukan cara yang
dipilih dan dilatih
- Pantau pelaksanaan yang
telah dipilih dan dilatih
 jika berhasil beri pujian
- Anjurkan klien untuk
mengikuti TAK orientasi
realita
TUK : Setelah dilakukan - Buat kontrak dengan
4. Klien dapat 2x15 keluarga untuk
dukungan menitperkenalkan pertemuan, diskusikan
dari keluarga keluarga dapat keluarga pada saat
dalam menyebutkan pertemuan
mengontrol pengertian, tanda
halusinasi dan gejala
halusinasi
TUK Setelah dilakukan - Diskusikan dengan klien
5. Klien dapat 2x15 menit tentang manfaat dan
memanfaatka pertemuan,klien kergian tidak minum
n obat dapat menyebutkan obat, nama, dosis, cara,
dengan baik nama, warna, dosis, efek terapi, dan efek
efek terapi dan efek samping penggunaan
samping obat
penggunaan obat - Pantau klien saat
pengunaan obat
- Beri pujian jika klien
menggunakan obat
dengan benar
- Diskusikan akibat
berhenti minum obat
tanpa konsultasi dengan
dokter
- Anjurkan klien untuk
konsultasi kepada dokter
/perawat jika terjadi hal-
hal yang tidak diinginkan
.
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari Rabu, tanggal 3 Oktober 2017
Interaksi I

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
DS : klien mengatakan seringmelihat makhluk gaib (pocong, kuntilanak)
DO : klien tampak bingung, pandangan kososng, tampak gelisah dibuktikan
menggaruk kepala
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi penglihatan
3. Tujuan Khusus :
1.Klien dapat menjalin dan membina hubungan saling percaya
2.klien dapat mengenal halusinasi
3. klien dapat mengontrol halusinasi
4. Tindakan Keperawatan
1) Mengidentifikasi halusinasi, isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus,
perasaan, respon.
2) Menjelaskan cara mengontrol halusinasi menghardik, minum obat, bercakap-
cakap, melakukan kegiatan.
3) Melatih klien cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.
4) Melatih memasukan latihan menghardik dalam jadwal kegiatan harian.
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
ORIENTASI

1. Salam terapeutik :
Selamat pagi, perkenalkan nama saya nela precelia, saya mahasiswa dari Blitar,
nama bapak siapa? Senang dipanggil apa?
2. Evaluasi/validasi :
Bagaimana perasaan hari ini?
3. Kontrak (Topik, Waktu, dan Tempat) :
Baiklah bapak bagaimana kalau kita berbincang-bincang tentang apa yang bapak
rasakan. Berapa lama kita akan berbincang-bincang? Bagaimana kalau 30 menit
pak? Tempatnya disini ya pak, baiklah kita mulai.

KERJA
(Langkah-langkah tindakan keperawatan)
“Apa bapak melihat objek/seseorang tanpa ada wujudnya?”
“Apakah seseorang/objek itu terlihat sewaktu-waktu?”
“Kapan waktu yang paling sering bapak melihat seseorang/objek?”
“Berapa kali sehari bapak melihat dan melakukan komunikasi?”
“Pada keadaan apa seseorang/objek itumuncul? Apakah pada waktu sendiri?”
“Apa yang bapak rasakan pada saat seseorang/objek muncul?”
“Apa yang bapak lakukan saat melihat objek itu?”
“Apa dengan cara tersebut objek/seseorang itu bisa hilang?”
“Bagaimana kalau kita belajr cara-cara untukmencegah objek/seseorang itu mucul?”
“Bapak ada 4 cara untuk mencegah objek/seseorang itu mucul pertama dengan
menghardik, minum obat, bercakap-cakap, melakukan kegiatan
“Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu yaitu dengan menghardik?”
“Caranya sebagai berikut: saat seseorang/objek itu muncul, bapak bilang pergi-pergi,
kamu tidak nyata, saya tidak mau lihat kamu, dengan cara diulang-ulang sampai
objek/seseorang itu hilang, coba bapak peragakan. Nah begitu pak... bagus
TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan (subjektif dan Objektif)
Bagaimana perasaan bapak setelah bapak berkenalan?
2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai denga hasil tindaka yang telah
dilakukan)
Saya berharap bapakmau menerima dengan baik
3. Kontrak yang akan datang
- Kita lanjutkan besok pagi ya pak, pukul 10.00, bapak ingin dikamar atau di
ruang tamu saja?
- Besok kita akan berbincang-bincang tentang kemampuan dan aspek poitif
yang dimiliki oleh bapak, kira-kira besok 30 menit ya pak!
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama :
Ruang :
No. RM :
NO. TANGGAL/ IMPLEMENTASI
EVALUASI
DX JAM KEPERAWATAN
1 4/10/2017 1. Mengidentifikasi S:
halusinasi, isi, frekuensi, “pagi mbak”
waktu terjadi, situasi “ saya melihat makhluk ghaib“
pencetus, perasaan, “pagi, siang, malam”
respon “sering mbak waktunya”
2. Menjelaskan cara “diam mbak, mencoba
mengontrol halusinasi: mengusir tapi tetap
menghardik, minum menghmpiri”
obat, bercakap-cakap, O:
melakukan kegiatan -klien dapat mengenali
3. Melatih klien cara halusinasinya
mengontrol halusinasi - klien dapat menyebutkan isi,
dengan menghardik waktu,dan frekuensi halusinasi
4. Melatih klien A: Masalah teratasi sebagian
memasukan latihan P: Lanjutkan Intervensi
menghardik dalam
jadwal kegiatan harian
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari Kamis, tanggal 5 Oktober 2017

Interaksi II

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien :
DS: klien mengatakan masih melihat makhluk ghaib
DO: klien tampak gelisah, klien kurang tidur

2. Diagnosa Keperawatan :
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Penglihatan

3. Tujuan Khusus :
TUK 4. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

4. Tindakan Keperawatan :
1. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi dengan cara minum obat secara
teratur menggunakan prinsip 6 benar
2. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan cara minum obat secara teratur
menggunakan prinsip 6 benar
3. Melatih klien memasukkan kegiatan minum obat secara teratur keadalam
jadwal kegiatan klien

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN
ORIENTASI
1. Salam Terapeutik
“selamat siang pak? Bagaimana perasaan hari ini? Apakah makhluk ghaibnya
masih muncul?”
2. Evaluasi/validasi
“Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apakah bapak masih sering melihat
makhluk makhluk seperti kemarin? Apa sudah dicoba cara yang saya ajarkan
 kemarin? Bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang memanfaatkan obat
dengan baik. “
3. Kontrak (topik, waktu, dan tempat)
Topik : “seperti janji kita kemarin hari ini kita akan membicarakan bagaimana
memanfaatkan obat dengan baik “
Waktu :” bapak mau berapa menit? Bagaimana kalau 15 menit? “
Tempat : “ dimana kita bicara? Bagaimana kalau kita berbincang- bincang
diruang tamu?”

KERJA

 “bapak adakah bedanya setelah minum obat secara teratur? “

 “apakah makhluk ghaib munculnya berkurang/hilang?”
 Minum obat itu penting agar makhluk ghaib tidak muncul lagi”
 “berapa macam obat yang diminum bapak?”
 “meskipun sudah pulang, bapak nanti minum obatnya teratur, tidak boleh
putus, kalau merasakan sesuatu tidak enak setelah minum obat bapak bisa
konsultasikan ke dokter.”

TERMINASI

1. Evaluasi respon klien

S: “bagaimana perasaan bapak setelah kita berbincang-bincang dan melakukan
kegiatan”
O: “bapak, coba sebutkan kita tadi membahas apa saja? Jumlah obat yang bapak
minum ada berapa? Sehari diminum berapa kali? Kalau tidak minum obat
bagaimana? “
2. Tindak lanjut klien
“ bagaimana bapak besok kita membahas cara mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap”
3. Kontrak yang akan datang
Topik : baiklah, untuk hari ini sudah cukup, besok kita lanjutkan lagi untuk cara
mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap
Waktu: besok kita ketemu lagi, pukul 10.00 WIB selama 15 menit, disini saja ya
pak.”
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : Tn. A Ruang: Kemuning

NO. DX Tanggal/ Implementasi Evaluasi

jam
5-10-2017 / SP 2 : S : “iya, selamat pagi,
10.00 WIB 1. Menjelaskan cara “baik “
mengontrol “Senang dan nyaman
halusinasi dengan mbak tapi pusing”
cara minum obat “Sudah mbak”
secara teratur “Ditempat duduk saja
menggunakan prinsip ya”
6 benar “Ada mbak, saya kalau
2. Melatih cara minum obat tidak
mengontrol halusinasi dan pikiran
halusinasi dengan saya tenang “
cara minum obat “Obatnya berjumlah 3 ,
secara teratur berwarna merah, putih
menggunakan dan orange waktu
prinsip 6 benar minum ada yang pagi
3. Melatih klien hari dan sore hari”
memasukkan “Sedikit berkurang
kegiatan minum obat mbak. “
secara teratur O : Klien tenang dan
keadalam jadwal kooperatif
kegiatan klien A: klien dapat minum
obat dengan baik
P: Lanjutkan intervensi
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari jumat , tanggal 4 Oktober 2017
Interaksi III

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
DS : klien mengatakan masih melihat makhluk ghaib
DO : klien nampak gelisah, jalan mondar-mandir,menyendiri dan tidak mau
mengikuti kegiatan
2. Diagnosa Keperawatan : gangguan persepsi sensori: halusinasi
3. Tujuan Khusus : klien dapat mengontrol halusinasinya dengan bercakap-cakap
4. Tindakan Keperawatan
 Menjelaskan cara mengontrolhalusinasi denganbercaap-cakap
 Melatih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap saat terjadi
halusinasi
 Melatih memasukkan kegiatan mengontrol halusinasi dengan bercakap-
cakap kedalam jadwl kegitan klien
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
ORIENTASI

1. Salam terapeutik :
Selamat pagi pak, bagaimana perasaan bapak hari ini? Bagaimana masih melihat
makhluk gaib? Apakah sudah dipakai 2 cara yang kita latih/ bagaimana hasilnya?
Kita hari ini belajar untuk mencegah halusinasi denagan cara ketiga yaitu dengan
cara becakap-cakap.
2. Evaluasi/validasi :
bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap bersama dengan orang lain
3. Kontrak (Topik, Waktu, dan Tempat) :
Seperti janji kota kemarin, hari ini kita akan akan berdiskusi tentang bagaimana
mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap. Bapak mau berapa menit?
 Bagaimana kalau 15 menit? Dimana tempat yang menurut bapak cocok untuk
berbincang-bincang? Bagaimana kalau di runag tamu
KERJA
(Langkah-langkah tindakan keperawatan)
“ cara mengontrol halusinasi adalah bercakap-cakap dengan orang lain, jadi kalu bapak
melihat makhluk-makhluk gaib langsung saja mencari teman untuk mengajak ngobrol,
ini bisa dilakukan baik saat di rumah sakit maupun di rumah.”
“Coba sekarang bapaklatihan,ya bagus....”
“ nah latih terusya pak? Bapak disini dapat mengajak perawat atau teman bapak yang
lain untuk bercakap-cakap.”
TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan (subjektif dan Objektif)
S= Bagaimana perasaan bapak setelah bapaksetelah kita latihan ? bagaimana kalau
cara itu kita maksudkan jadwal kegiatan harian? Mau jam berapa latihan bercakap-
cakap? Nanti bapak lakukan secara teratur sewaktu-waktu bayangan itu muncul.
O: coba sebutkan apa saja yang telah kita lakukan hari ini?
2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai denga hasil tindaka yang telah
dilakukan)
Bgaimana pak besok kita berdiskusi melakukan aktivitas terjadwal?
3. Kontrak yang akan datang
Bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk mengontol halusinasi dengan melaksanakan
aktivitas terjadwal? Bapak mau berdiskusi selama 15 menit, bapak setuju?
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : Tn. A
Ruang : Kemuning
No. RM :
NO. TANGGAL/ IMPLEMENTASI
EVALUASI
DX JAM KEPERAWATAN
1 5/10/2017 1. Menjelaskan cara S:
mengontrol halusinasi - Pagi mbak
dengan bercakap-cakap - Baik mbak
2. Melatih cara mengontol - Jika melihat makhluk
halusinasi dengan gaib, saya tutup telinga
bercakap saat terjadi dan bilang dalam hati
halusinasi pergi-pergikamu tidak
3. Melatih memasukkan nyata jangan ganggu
kegiatan mengontrol saya
halusinasi dengn O:
bercakap-cakapkedalam - Klien dapat membuat
jadwal kegiatan klien jadwal kegiatan harian
pasien
- Klien dapat becakap-
cakap dengan orang lain
A: klien dapat bercakap-cakap
bersama orang lain
P: intervensi dilanjutkan
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari sabtu , 5 tanggal Oktober 2017
Interaksi IV

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
DS : klien mengatakan masih melihat makhluk ghaib
DO : klien nampak bingung,klien nampak halusinasi ,ADL dibimbing
2. Diagnosa Keperawatan : gangguan persepsi sensori: halusinasi penglihatan
3. Tujuan Khusus : klien dapat mengontrol halusinasinya,melaksanakan aktivitas
terjadwal
4. Tindakan Keperawatan
 Melatih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan harian
(mulai 2 kegiatan)
 Melatih klien memasukkan kegiatan harian untuk mengontrol halusinasi
dalamkegiatan jadwal harian.

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN
ORIENTASI

1. Salam terapeutik :
Selamat pagi pak, bagaimana perasaan bapak hari ini? Bagaimana masih melihat
makhluk gaib? Apakah sudah dipakai 2 cara yang kita latih/ bagaimana hasilnya?
Kita hari ini belajar untuk mencegah halusinasi yaitu melakukan kegiatan
terjadwal.
2. Evaluasi/validasi :
bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang mengontrol halusinasi dengan
melaksanakan aktivitas terjadwal.
3. Kontrak (Topik, Waktu, dan Tempat) :
Seperti janji kota kemarin, hari ini kita akan akan berdiskusi tentang bagaimana
mengontrol halusinasi dengan melaksanakanaktivitas terjadwal. Bapak mau
 berapa menit? Bagaimana kalau 15 menit? Dimana tempat yang menurut bapak
cocok untuk berbincang-bincang? Bagaimana kalau di ruang tamu
KERJA
(Langkah-langkah tindakan keperawatan)
“kegiatan apa yang biasa bapak lakukan ?terus berikutnya kegiatan apa?”
“kegiatanini bisa dilakukan untuk mencegah bayangan itu muncul.”
“kegiatan yang lain akan kita latih lagi agar pagi sampai malam nanti bapak ada kgiatan
.”
TERMINASI
1 Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan (subjektif dan Objektif)
S= Bagaimana perasaan bapak setelah bapak setelah kita latihan ? bagaimana kalau
cara itu kita maksudkan jadwal kegiatan harian? Mau jam berapa latihan bercakap-
cakap? Nanti bapak lakukan secara teratur sewaktu-waktu bayangan itu muncul.
O: coba sebutkan apa saja yang telah kita lakukan hari ini?

2. Tindak lanjut klien

“Pak, besok saya akan mengajak bapak berbincang-bincang lagi untuk melihat hasil
kegiatan kita selama ini”
3. Kontrak yang akan datang
Topik: “Pak, besok saya akan mengajak bapak berbincang-bincang lagi untuk melihat
hasil kegiatan kita selama ini”
Tempat :bagaimana jika besok pagi setelah kegiatan di ruang tamu ya ?
Waktu : pak besok kita akan berbincang-bincang sekitar 15 menit
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : Tn. A
Ruang : Kemuning
No. RM :
NO. TANGGAL/ IMPLEMENTASI
EVALUASI
DX JAM KEPERAWATAN
1 5/10/2017 1.Melatih cara mengontrol S:
halusinasi dengan melakukan - Pagi mbak
kegiatan harian. - Senang
2. melatih klien memasukkan - Saat kurang tidur mbak
kegiatan harian untuk seperti tidak sadar,saya
mengontrol halusinasi dalam dengan menggaruk-
jadwal kegiatan harian garuk kepala mencari
ketombe
- Lumayan tenang mbak
- Jika melihat bayangan
bilang dalam hati pergi-
pergi kamu tidak nyata
,jangan ganggu saya.di
ulang sampai tidak
dengar.
O:
- Klien dapat menghardik
halusinasi dalam jadwal
harian.
A:
klien dapat menghardik
halusinasi
P: intervensi dilanjutkan