Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA ULKUS DM DI

RUANG DAHLIA DI BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Dr. DORIS SYLVANUS


PALANGKARAYA

DI SUSUN OLEH

RIDHO ANSYARI

PO.62.20.1.14.139

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKES KEMENTRIAN KESEHATAN PALANGKARAYA

PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2018


LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA ULKUS DM di
RUANG DAHLIA di BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

I. KONSEP DASAR
A. Pengertian
Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter,
dengan tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya
gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di
dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya
disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein ( Askandar, 2000 ). Diabetes
mellitus adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai oleh ketiadaan absolut insulin
atau insensitifitas sel terhadap insulin (Corwin, 2001: 543).
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus
adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman
saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah
satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer, (Andyagreeni,
2010).
Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai
sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes. Kadar LDL
yang tinggi memainkan peranan penting untukterjadinya Ulkus Uiabetik untuk
terjadinya Ulkus Diabetik melalui pembentukan plak atherosklerosis pada dinding
pembuluh darah, (zaidah 2005).
Klasifikasi Diabetes yang utama menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1220),
adalah sebagai berikut:
1. Tipe 1 Diabetes Mellitus tergantung insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus)
2. Tipe II Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (Non-Insulin Dependent
Diabetes Mellitus)
3. Diabetes Mellitus yang berhubungan dengan sindrom lainnya.
4. Diabetes Mellitus Gestasional (Gestasional Diabetes Mellitus)
B. Patofisiologi

Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1223), patofisiologi dari diabetes mellitus adalah :
1. Diabetes tipe II
Pada Diabetes tipe II terdapat dua masalah yang berhubungan dengan
insulin, yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin
akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat
terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam
metabolisme glukosa didalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai
dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak
efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Akibat
intoleransi glukosa yang berlangsung lambat dan progresif maka awitan diabetes
tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya dialami pasien, gejala
tersebut sering bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan, iritabilitas,
poliuria. polidipsia, luka yang lama sembuh, infeksi vagina atau pandangan yang
kabur ( jika kadar glukosanya sangat tinggi).
Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada
pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini
berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar
(makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus
(mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas
sentral biasanya lebih besar disbanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras
dan tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus berhubungan dengan
hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai
vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah
kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan
terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan
dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya
ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan
penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi.
C. Pathways
D. Tanda dan Gejala
Ulkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun
nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan
biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal . Proses mikroangipati menyebabkan
sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5
P yaitu :
1. Pain (nyeri).
2. Paleness (kepucatan).
3. Paresthesia (kesemutan).
4. Pulselessness (denyut nadi hilang)
5. Paralysis (lumpuh)
E. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Arora (2007: 15), pemeriksaan yang dapat dilakukan meliputi 4 hal yaitu:
1. Postprandial
Dilakukan 2 jam setelah makan atau setelah minum. Angka diatas 130 mg/dl
mengindikasikan diabetes.
2. Hemoglobin glikosilat: Hb1C adalah sebuah pengukuran untuk menilai kadar gula
darah selama 140 hari terakhir. Angka Hb1C yang melebihi 6,1% menunjukkan
diabetes.
3. Tes toleransi glukosa oral
Setelah berpuasa semalaman kemudian pasien diberi air dengan 75 gr gula, dan
akan diuji selama periode 24 jam. Angka gula darah yang normal dua jam setelah
meminum cairan tersebut harus < dari 140 mg/dl.
4. Tes glukosa darah dengan finger stick, yaitu jari ditusuk dengan sebuah jarum,
sample darah diletakkan pada sebuah strip yang dimasukkan kedalam celah pada
mesin glukometer, pemeriksaan ini digunakan hanya untuk memantau kadar
glukosa yang dapat dilakukan dirumah.
5. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan
dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna
pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ )

6. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan
jenis kuman.
F. Penatalaksanaan medis
1. Medis
Penatalaksanaan Medismeliputi:
a. Obat hiperglikemik oral (OHO).
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan :
1) Pemicu sekresi insulin.
2) Penambah sensitivitas terhadap insulin.
3) Penghambat glukoneogenesis.
4) Penghambat glukosidase alfa.
b. Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan :
1) Penurunan berat badan yang cepat.
2) Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.
3) Ketoasidosis diabetik.
4) Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.
c. Terapi Kombinasi
Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk
kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa darah.
2. Keperawatanan
a. Memperbaiki keadaan umum klien dengan nutrisi yang memadai
b. Pemberian anti agregasi trombosit jika diperlukan, hipolipidemik dan anti
hipertensi
c. Bila dicurigai suatu gangren, segera diberikan antibiotik spektrum luas,
meskipun untuk menghancurkan klostridia hanya diperlukan penisilin.
d. Dilakukan pengangkatan jaringan yang rusak. Kadang-kadang jika sirkulasi
sangat jelek, sebagian atau seluruh anggota tubuh harus diamputasi
untukmencegah penyebaran infeksi.
e. Terapi oksigen bertekanan tinggi (oksigen hiperbarik) bisa juga digunakan untuk
mengobati gangren kulit yang luas. Klien ditempatkan dalam ruangan yang
mengandung oksigen bertekanan tinggi, yang akan membantu membunuh
klostridia.
f. Bersihkan luka di kulit dengan seksama.
g. Waspada akan tanda-tanda terjadinya infeksi (kemerahan, nyeri, keluarnya
cairan, pembengkakan).

II. ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ULKUS KAKI DIABETIK


A. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses keperawatan
yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu :
1. Pengumpulan data
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat,
status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan
diagnosa medis.
b. KeluhanUtama
Adanya rasa kesemutanpada kaki/ tungkai bawah, rasa raba yang menurun,
adany aluka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya nyeri padaluka.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya
yang telah dilakukan oleh klien untuk mengatasinya.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit–penyakit lain yang ada kaitannya
dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat
penyakit jantung, obesitas. Maupun arterosklerosis, tindakan medis yang
pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan olehklien.

e. Riwayat kesehatan keluarga


Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang
juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan
terjadinya defisiensi insulin missal hipertensi, jantung.
f. Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai perilaku, perasaan dan emosi yang dialami klien
sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit
klien.

2. Pemeriksaan fisik
Meliputi keadaan klien, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan
tanda – tanda vital.
a. Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga
kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa
tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan
berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensamatakeruh.
b. Sistem integumen
Turgor kulitmenurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka,
kelembaban dan suhu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan
pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
c. Sistem pernafasan
Adakahsesaknafas, batuk, sputum, nyeri dada. Padaklien DM mudah terjadi
infeksi.
d. Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegali.
e. Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrasi,
perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.

f. Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih.
g. Sistem muskuloskeletal
Penye baran lemak, penyebaran masa otot, perubahan tingg ibadan, cepat lelah,
lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
h. Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek
lambat, kacau mental, disorientasi.
B. Analisa Data
Data Fokus Masalah Kemungkinan Penyebab
(Subjektif dan Objektif)
1. DS : Klien mengatakan kakinya Gangguan perfusi Melemahnya/ menurunnya
bengkak dan terasa panas aliran darah ke daerah
DO : Kulit sekitar luka teraba
gangren akibat adanya
hangat, terdapat edema disekitar
obstruksi pembuluh darah.
luka
2. DS.: klien mengatakan kakinya Gangguan integritas Adanya gangren pada
bengkak, berbau dan terdapat jaringan ektrsemitas
nanah.
DO : terdapat pus, luka berbau,
edema disekitar luka.
3. DS : klien mengeluhkan nyeri pada Nyeri Iskemik jaringan
bagian luka.
DO : ekspresi wajah klien meringis,
keringat dingin
4. DS : klien mengatakan terdapat Terjadinya penyebaran Tinggi kadar gula darah.
kemerahan disekitar luka infeksi
DO : terdapat tanda-tanda infeksi
seprti kemerahan di sekitar luka,
suhu meningkat, kadar gula darah
meningkat.
5. DS : klien mengatakan tidak Kurangnya pengetahuan Kurangnya informasi
mengetahui tentang penyakitnya tentang proses penyakit
dan bagaimana pengobatannya. dan pengobatannya.

DO : klien terlihat bingung ketika


ditanya tentang penyakitnya
C. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan Diabetes Millitus secara teori menurut (Carpenito, Lyna juall. 2000).
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah ke
daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.
3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan.
4. Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan tingginya kadar gula
darah.
5. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit dan pengobatannya berhubungan dengan
kurangnya informasi.

D. Intervensi Keperawatan
1. Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah
gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.
Kriteria Hasil :
a. Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler
b. Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis.
c. Kulit sekitar luka teraba hangat.
d. Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.
e. Sensorik dan motorik membaik
Rencana tindakan :
1) Ajarkan klien untuk melakukan mobilisasi
Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.
2) Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah :
Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung (posisi elevasi pada waktu istirahat),
hindari menyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di
belakang lutut dan sebagainya.
Rasional: meningkatkan dan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi
oedema.
3) Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa :
Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan
penggunaan obat vasokontriksi.
Rasional: kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya arterosklerosis, merokok dapat
menyebabkan terjadinya vasokontriksi pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi
efek dari stres.
4) Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula
darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).
Rasional: pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah sehingga
perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat
mengetahui perkembangan dan keadaan klien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi
daerah ulkus/gangren.

2. Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.


Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.
Kriteria hasil :
a. Berkurangnya oedema sekitar luka.
b. Pus dan jaringan berkurang
c. Adanya jaringan granulasi.
d. Bau busuk luka berkurang
Rencana tindakan :
1) Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
Rasional: Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan
membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya.
2) Rawat luka dengan baik dan benar : Membersihkan luka secara aseptik menggunakan
larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan
nekrotomi jaringan yang mati.
Rasional: Merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan
larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi yang timbul, sisa balutan
jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi.
3) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus,
pemeriksaan gula darah, dan pemberian antibiotik.
Rasional: insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk
mengetahui jenis kuman dan antibiotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan
kadar gula darah untuk mengetahui perkembangan penyakit.

3. Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.


Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang
Kriteria hasil :
a. Klien secara verbal mengatakan nyeri berkurang atau hilang.
b. Klien dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi nyeri.
c. Ekspresi wajah klien rileks.
d. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.(S : 36 – 37,5 0C, N: 60 –
80 x /menit, T : 120/80mmHg, RR : 18 – 20 x /menit).
Rencana tindakan :
1) Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami klien.
Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami klien.
2) Jelaskan pada klien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.
Rasional : pemahaman klien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi
ketegangan klien dan memudahkan klien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan
tindakan.
3) Ciptakan lingkungan yang tenang.
Rasional: Rangsang yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri.
4) Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan
klien.
5) Atur posisi klien senyaman mungkin sesuai keinginan klien.
Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot
untuk relaksasi seoptimal mungkin.
6) Lakukan massage saat rawat luka.
Rasional : Massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus.
7) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
Rasional : Obat-obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri klien.

4. Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan tinggi kadar gula
darah.
Tujuan : Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis).
Kriteria Hasil :
a. Tanda-tanda infeksi tidak ada.
b. Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S: 36 -37,50C )
c. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.
Rencana tindakan :
1) Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.
Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksi dapat
membantu menentukan tindakan selanjutnya.
2) Anjurkan kepada klien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama
perawatan.
Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untuk mencegah
infeksi kuman.
3) Lakukan perawatan luka secara aseptik.
Rasional : Untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi.
4) Anjurkan pada klien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan.
Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan daya tahan
tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil
kemungkinan terjadi penyebaran infeksi.
5) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.
Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan menurunkan
kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan akan lebih cepat.

5. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit dan pengobatannya berhubungan dengan


kurangnya informasi.
Tujuan : Klien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya.
Kriteria Hasil:
a. Klien mengetahui tentang proses penyakit dan pengobatannya serta dapat menjelaskan
kembali bila ditanya.
b. Klien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang
diperoleh.
Rencana Tindakan :
1) Kaji tingkat pengetahuan klien/keluarga tentang penyakit DM dan gangren.
Rasional : Untuk memberikan informasi pada klien/keluarga, perawat perlu
mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui klien/keluarga.
2) Kaji latar belakang pendidikan klien.
Rasional : Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan kata-
kata dan kalimat yang dapat dimengerti klien sesuai tingkat pendidikan klien.
3) Jelaskan tentang proses penyakit dan pengobatan pada klien dengan bahasa dan kata-
kata yang mudah dimengerti.
Rasional : Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak
menimbulkan kesalahpahaman.
4) Jelasakan prosedur yang akan dilakukan, manfaatnya bagi klien dan libatkan klien
didalamnya.
Rasional : Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secara langsung dalam tindakan
yang dilakukan, klien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang.
5) Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan (jika ada/memungkinkan).
Rasional : gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang telah
diberikan.
Daftar Pustaka

Price, A.S (2012). Patofisologi: konsep klinis proses-proses penyakit. (edisi 4), Jakarta: EGC
Brunner dan Suddarth. (2012). Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8. Jakarta: EGC
Doenges, M.E.et all. (2013). Rencana Asuhan Keperawatan. (edisi 3). Jakarta: EGC
Evelyn C. Pearce (2013). Anatomi Fisiologi; untuk paramedis , Jakarta: PT Gramedia
Syaifuddin (2012). Anatomi Fisiologi; untuk mahasiswa keperawatan (edisi 3), Jakarta: EGC
Soegondo Sidartawan. 2007. Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Terpadu. Jakarta; FKUI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016.