FORM PENYAMPAIAN INFORMASI DI PENDAFTARAN FORM PENYAMPAIAN INFORMASI DI PENDAFTARAN

1. Saya telah dijelaskan tentang prosedur pendaftaran 1. Saya telah dijelaskan tentang prosedur pendaftaran
2. Saya telah dijelaskan tentang alur pelayanan 2. Saya telah dijelaskan tentang alur pelayanan
3. Saya telah dijelaskan tentang jenis pelayanan 3. Saya telah dijelaskan tentang jenis pelayanan
4. Saya telah dijelaskan tentang tarif pelayanan 4. Saya telah dijelaskan tentang tarif pelayanan

Tanggal : Tanggal :
NO NO RM NAMA TTD NO NO RM NAMA

1 1. 1

2 2. 2

3 3. 3

4 4. 4

5 5. 5

6 6. 6

7 7. 7

8 8. 8

PENYAMPAIAN INFORMASI DI PENDAFTARAN PENYAMPAIAN INFORMASI DI PENDAFTARAN

1. Saya telah dijelaskan tentang prosedur pelayanan 1. Saya telah dijelaskan tentang prosedur pelayanan
2. Saya telah dijelaskan tentang alur pelayanan 2. Saya telah dijelaskan tentang alur pelayanan
3. Saya telah dijelaskan tentang jenis pelayanan 3. Saya telah dijelaskan tentang jenis pelayanan
4. Saya telah dijelaskan tentang tarif pelayanan 4. Saya telah dijelaskan tentang tarif pelayanan

Tanggal : Tanggal :
NO NO RM NAMA TTD NO NO RM NAMA

1 1. 1

2 2. 2
 3 3. 3

4 4. 4

5 5. 5

6 6. 6

7 7. 7

8 8. 8

FORM PENYAMPAIAN INFORMASI DI PENDAFTARAN PENYAMPAIAN INFORMASI DI PENDAFTARAN

1. Saya telah dijelaskan tentang prosedur pelayanan 1. Saya telah dijelaskan tentang prosedur pelayanan
2. Saya telah dijelaskan tentang alur pelayanan 2. Saya telah dijelaskan tentang alur pelayanan
3. Saya telah dijelaskan tentang jenis pelayanan 3. Saya telah dijelaskan tentang jenis pelayanan
4. Saya telah dijelaskan tentang tarif pelayanan 4. Saya telah dijelaskan tentang tarif pelayanan

Tanggal : Tanggal :
NO URAIAN DISAMPAIKAN TTD NO NO RM NAMA
1 1. 1
2 2. 2
3 3. 3
4 4. 4
5 5. 5
6 6. 6
7 7. 7
8 8. 8

PENYAMPAIAN INFORMASI DI PENDAFTARAN PENYAMPAIAN INFORMASI DI PENDAFTARAN

1. Saya telah dijelaskan tentang prosedur pelayanan 1. Saya telah dijelaskan tentang prosedur pelayanan
2. Saya telah dijelaskan tentang alur pelayanan 2. Saya telah dijelaskan tentang alur pelayanan
3. Saya telah dijelaskan tentang jenis pelayanan 3. Saya telah dijelaskan tentang jenis pelayanan
4. Saya telah dijelaskan tentang tarif pelayanan 4. Saya telah dijelaskan tentang tarif pelayanan

Tanggal : Tanggal :
NO NO RM NAMA TTD NO NO RM NAMA
1 1. 1
2 2. 2
3 3. 3
4 4. 4
5 5. 5
6 6. 6
7 7. 7
8 8. 8
RMASI DI PENDAFTARAN

endaftaran

TTD

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

ASI DI PENDAFTARAN

elayanan

TTD

1.

2.
 3.

4.

5.

6.

7.

8.

ASI DI PENDAFTARAN

elayanan

TTD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

ASI DI PENDAFTARAN

elayanan
 TTD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
 FORM PENYAMPAIAN INFORMASI DI BP UMUM

NO RM :
TANGGAL :
DISAMPAIKAN PAHAM TTD
NO URAIAN YA TDK YA TDK PETUGAS PASIEN

1 Cara cuci tangan

2 Hak & Kewajiban Pasien

FORM PENYAMPAIAN INFORMASI DI BP UMUM

NO RM :
TANGGAL :
DISAMPAIKAN PAHAM TTD
NO URAIAN YA TDK YA TDK PETUGAS PASIEN

1 Cara cuci tangan

2 Hak & Kewajiban Pasien

FORM PENYAMPAIAN INFORMASI DI BP UMUM

NO RM :
TANGGAL :
DISAMPAIKAN PAHAM TTD
NO URAIAN YA TDK YA TDK PETUGAS PASIEN

1 Cara cuci tangan

2 Hak & Kewajiban Pasien
 FORM PENYAMPAIAN INFORMASI, PENDIDIKAN DAN PENYULUHAN PASIEN DI POLIKLINIK FORM PENYAMPAIAN INFORMASI, PENDIDIKAN DAN PENYULU

NO RM : NO RM :
TANGGAL : TANGGAL :
PAHAM TTD
NO URAIAN YANG DISAMPAIKAN YA TIDAK PETUGAS PASIEN NO URAIAN

1 Cara cuci tangan 1 Cara cuci tangan

2 Hak & Kewajiban Pasien 2 Hak & Kewajiban Pasien

Catatan Pendidikan dan Catatan Pendidikan dan
3 Penyuluhan Pasien 3 Penyuluhan Pasien

4 Materi Pendidikan 4 Materi Pendidikan

5 Evaluasi Pendidikan dan Edukasi 5 Evaluasi Pendidikan dan Edukasi

6 Informasi Pasca Pelayanan 6 Informasi Pasca Pelayanan

Informasi Efek Samping Obat dan Informasi Efek Samping Obat dan
Resiko Pengobatan Resiko Pengobatan

7 7
* Efek Samping Obat * Efek Samping Obat

* Efek Samping Pengobatan * Efek Samping Pengobatan

N INFORMASI, PENDIDIKAN DAN PENYULUHAN PASIEN DI POLIKLINIK

PAHAM TTD
YANG DISAMPAIKAN YA TIDAK PETUGAS PASIEN