FORM PENDATAAN / REVISI KEPALA KELUARGA PAROKI

Wilayah : Tanggal :
Lingkungan : Paraf Kaling :

DATA KEPALA KELUARGA ================================== (*) coret yang tidak perlu

Nama : Agama :
Nama Baptis : Telepon Rumah :
Tempat/Tgl Lahir : / - - Fax Rumah :
Alamat Lengkap : Kelurahan :
NIK : RT/RW : /
Kel Prasejahtera : Ya / Tidak (*) Iuran Kematian : Ya / Tidak (*)
Status Rumah : Milik sendiri / Keluarga / Dinas / Pinjaman / Sewa /Kontrak (*)
Lokasi Rumah : Kompleks / Apartemen / Cluster / Rumah Susun / Kampung / Desa (*)
Jenis Kelamin : Pria / Wanita (*) Gol Darah : Rhesus Darah: : Rh+ / Rh- (*)
Status Menikah : Cerai Sipil /OrgTua Tunggal /Duda /Janda /Kawin Sipil /Lajang /Menikah /Pisah Rumah (*)
No. Hp : Tlp. Kantor :
Email : Fax Kantor :
Pendidikan : Pekerjaan :
Fakultas Jurusan : Ketrampilan :
Profesi : Cacat Tubuh : Ya / Tidak (*)
Perusahaan / Tempat Berkerja :
Keterangan :
DATA BAPTIS ==================================================================================
Tanggal Baptis : Keuskupan :
No Baptis : Paroki :
Apabila dibaptis di Gereja Protestan:
Gereja Protestan : Keuskupan terdaftar :
Tgl. diterima : Paroki terdaftar :

DATA KOMUNI PERTAMA ========================================================================

Tanggal Terima : Keuskupan :
No Surat : Paroki :
DATA PENGUATAN ==============================================================================
Tanggal Terima : Keuskupan :
No Surat : Paroki :
Pemberi Penguatan : Uskup / Pastor (*) Nama Penguatan :
DATA PERNIKAHAN ==============================================================================
Nama Pasangan : Ijin Beda Gereja : Ya / Tidak (*)
Jenis Perkawinan : dengan 1Dispensasi : Ya / Tidak (*)
Apabila menikah dengan Protestan, disebutkan jenis Protestan :
Tgl Kawin Katolik : Tgl Catatan Sipil :
Keuskupan : Tgl KUA :
Paroki : Tgl Kawin Adat :
Yang Memberkati :
DATA PERANAN DI GEREJA DAN MASYARAKAT ======================================================
Lingk/ Wilayah : Gereja :
Di Masyarakat : :
FORM PENDATAAN / REVISI ANGGOTA KELUARGA PAROKI
Wilayah : Tanggal :
Lingkungan : Paraf Kaling :

DATA ANGGOTA KELUARGA ================================== (*) coret yang tidak perlu

NAMA KEPALA KELUARGA :
Nama Anggota : Agama :
Nama Baptis : Gol Darah :
Tempat/Tgl Lahir : / - - Rhesus Darah: : Rh+ / Rh- (*)
NIK : Jenis Kelamin : Pria / Wanita (*)
Hub. Keluarga : (Apabila tidak ada hub.keluarga, harus dibuatkan KK terpisah)
Status Menikah : Cerai Sipil /OrgTua Tunggal /Duda /Janda /Kawin Sipil /Lajang /Menikah /Pisah Rumah (*)
No. Hp : Tlp. Kantor :
Email : Fax Kantor :
Pendidikan : Pekerjaan :
Fakultas Jurusan : Ketrampilan :
Profesi : Cacat Tubuh : Ya / Tidak (*)
Perusahaan / Tempat Berkerja :
Keterangan :
DATA BAPTIS ==================================================================================
Tanggal Baptis : Keuskupan :
No Baptis : Paroki :
Apabila dibaptis di Gereja Protestan:
Gereja Protestan : Keuskupan terdaftar :
Tgl. diterima : Paroki terdaftar :

DATA KOMUNI PERTAMA ========================================================================

Tanggal Terima : Keuskupan :
No Surat : Paroki :
DATA PENGUATAN ==============================================================================
Tanggal Terima : Keuskupan :
No Surat : Paroki :
Pemberi Penguatan : Uskup / Pastor (*) Nama Penguatan :
DATA PERNIKAHAN ==============================================================================
Nama Pasangan : Ijin Beda Gereja : Ya / Tidak (*)
Jenis Perkawinan : dengan 1 Dispensasi : Ya / Tidak (*)
Apabila menikah dengan Protestan, disebutkan jenis Protestan :
Tgl Kawin Katolik : Tgl Catatan Sipil :
Keuskupan : Tgl KUA :
Paroki : Tgl Kawin Adat :
Yang Memberkati :
DATA PERANAN DI GEREJA DAN MASYARAKAT ======================================================
Lingk/ Wilayah : Gereja :
Di Masyarakat : :