ORGANISASI MASYARAKAT SETEMPAT

Alamat Desa Meko Kecamatan Pamona Barat

Kabupaten Poso Sulawesi Tengah

Nomor : 04/OMS-MK/VIII/2016
Lampiran : 1(Satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Pekerjaan Pengaspalan di Ibu Kota Kecamatan

Kepada
Yth, Bapak Gubernur Propinsi Sulawesi Tengah
di-
Palu

Dengan hormat,
Sehubungan dengan perihal di atas kami Organisasi Masyarakat Setempat Desa Meko,
Kecamatan Pamona Barat, Kabupaten Poso melalui surat permohonan ini datang menghadap
kepada Bapak seraya memohon kiranya dapat memperoleh Pekerjaan Pengaspalan di Desa Meko
Ibu Kota Kecamatan Pamona Baratdengan harapan adanya bantuan tersebut akan dapat membantu
percepatan pembangunan infrastruktur di Desa kami sebagai Ibu Kota Kecamatan yang mana
selama ini kurang mendapat perhatian dari Pemerintah Daerah dimana jalan yang akan dibangun
adalah menuju ke Sekolah dan beberapa tempat Ibadah.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:
1. Peta lokasi kegiatan.
2. Susunan pengurus OMS.
3. Surat pernyataan siap diaudit BPKP Sulawesi Tengah.
4. Foto copy KTP Ketua & Sekretaris OMS.
Demikianlah surat permohonan ini dibuat dengan benar, kiranya mendapat respon baik
dari Bapak Gubernur Sulawesi Tengah. Atasnya kami seluruh pengurus OMS dan anggota
masyarakat Desa Meko mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya. Tuhan memberkati.

Meko, 4 Agustus 2016

Pengurus OMS Desa Meko

YOSTAN ROY MBAE NYOMAN SUDIRMAN

Ketua Sekretaris
Mengetahui :

a.n. Camat Pamona Barat Kepala Desa Meko Ketua BPD Meko
Kasi Ekban

DARMON MBOTENGU, S.Sos CORNELES GINTU SIBEL AROS

TembusanYth:
1. Ketua DPRD Propinsi Sulawesi Tengah.
2. Kepala BAPPEDA Propinsi Sulawesi Tengah.
3. Kepala Dinas Cipta Karya Propinsi Sulawesi Tengah.
4. KEpala Dinas Bina Marga Propinsi Sulawesi Tengah.
 ORGANISASI MASYARAKAT SETEMPAT
Alamat Desa Meko Kecamatan Pamona Barat
Kabupaten Poso Sulawesi Tengah

SURAT PERNYATAAN
BERTANGGUNG JAWAB DAN SIAP DIAUDIT BPKP
Nomor : 03/OMS-MK/VIII/2016

Yang membuat surat pernyataan ini:

Nama : Yostan Roy Mbae
Agama : Kristen
Pekerjaan : Tani
Umur : 46 Tahun
Jabatan : Ketua OMS Desa Meko
Alamat : Desa Meko, Kecamatan Pamona Barat, Kabupaten Poso.
Dengan ini saya, atas nama pengurus dan anggota OMS Desa Meko, yang bertanda tangan di
bawah ini dan namanya tercantum di atas menyatakan bertanggung jawab atas bantuan Bapak
Gubernur Sulawesi Tengah berupa pengaspalan Ibu Kota Kecamatan Pamona Barat dan saya atas
nama OMS Desa Meko bersedia diperiksa oleh BPKP Sulawesi Tengah terkait bantuan Bupati oso
sesuai permohonan yang kami ajukan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar serta penuh rasa tanggung jawab.

Meko, 2 Agustus 2016

OMS Desa Meko

YOSTAN ROY MBAE

Ketua
Nomor : 04/OMS-MK/VIII/2016 Tanggal, 4 Agustus 2016

PERMOHONAN BANTUAN
PEKERJAAN PENGASPALAN DI IBUKOTA KECAMATAN

DISUSUN OLEH:
ORGANISASI MASYARAKAT SETEMPAT
(OMS)

ALAMAT :

DESA MEKO
KECAMATAN PAMONA BARAT
KABUPATEN POSO