Kepada Yth : Bumiayu, 14 Februari 2017

---------------------------
Di
Tempat
Hal : Pengukuhan Saldo Hutang /
Piutang Per 31 – 12 -2016

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan pemeriksaan tahun buku 2016 yang sedang berlangsung pada RSU
Muhammadiyah Siti Aminah Bumiayu bersama ini kami mohon pernyataan Saudara atas kebenaran saldo
hutang/piutang Sauadara menurut pembukuan kami seperti tersebut dibawah ini. Jika terdapat selisih dengan
pembukuan/perhitungan Saudara, kami mohon penjelasannya.
Jawaban surat ini mohon dikirim langsung kepada Kantor Lembaga Pembina dan Pengawas Keuangan
Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Tengah Jl.Singosari Raya No.33 Semarang, setelah Saudara tanda
tangani sebagai tanda persetujuan.
Apabila jawaban Saudara tidak diterima oleh Kantor Lembaga Pembina dan Pengawas Keuangan Pimpinan
Wilayah Muhammadiyah Jawa Tengah Semarang selambat-lambatnya 1 minggu setelah diterimanya surat ini
maka kami anggap saldo hutang/piutang Saudara pada kami adalah benar.

Terima kasih atas bantuan dan perhatiannya.

Hormat kami,
RSU Muhammadiyah Siti Aminah
Direktur

Catatan :
SURAT INI BUKAN MERUPAKAN TAGIHAN dr.H.M.Chanifudin,MH.Kes
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kepada Yth.
Kantor Lembaga Pembina dan Pengawas Keuangan Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Tengah.
Jl.Singosari Raya No.33 Semarang.
PERNYATAAN SALDO HUTANG PIUTANG
Dengan hormat,
Bersama ini kami nyatakan, bahwa saldo hutang/piutang kami tertanggal 31 Desember 2016 menurut
pembukuan/perhitungan kami adalah seperti tercantum dalam tabel dibawah ini:
RSU Muh Siti Aminah Menurut Pembukuan kami
No Jenis hutang 31-12-2016 31-12-2016 Selisih

Catatan Hormat kami,

Apabila terjadi selisih, mohon dijelaskan dalam lampiran tersendiri
 SURAT PERNYATAAN DIREKTUR
TENTANG TANGGUNG JAWAB ATAS LAPORAN KEUANGAN
UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR
31 DESEMBER 2016
RSU MUHAMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.H.M.Chanifudin,MH.Kes
Jabatan : Direktur
Instansi : RSU Muhammadiyah Siti Aminah Bumiayu
Jl.Pangeran Diponegoro Desa Jatisawit Kec.Bumiayu

Menyatakan bahwa :
1. Bertanggung jawab atas penyusunan dan penyajian laporan keuangan RSU Muhammadiyah Siti Aminah
Bumiayu.
2. Laporan Keuangan RSU Muhammadiyah Siti Aminah Bumiayu telah disusun dan disajikan sesuai
dengan Standar Akuntansi Keuangan Entitas Tanpa Akuntabilitas Publik.
3. a. Semua Informasi dalam laporan keuangan RSU Muhammadiyah Siti Aminah Bumiayu telah dimuat
secara lengkap dan benar.
b. Laporan Keuangan RSU Muhammadiyah Siti Aminah Bumiayu tidak mengandung informasi atau
fakta material yang tidak benar, dan tidak menghilangkan informasi atau fakta material.
4. Bertanggung jawab atas sistem pengendalian internal dalam RSU Muhammadiyah Siti Aminah
Bumiayu.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Bumiayu, Februari 2017

Direktur

dr.H.M.Chanifudin,MH.Kes
Kepada Yth : Bumiayu, 14 Februari 2017

---------------------------
Di
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pemeriksaan yang sedang dilakukan pada RSU Muhammadiyah Siti Aminah Bumiayu
kami mohon agar Saudara mengisi kolom-kolom dibawah ini atas sisa Rekening Debet maupun Kredit per
tanggal 31 Desember 2016.
Bagian surat dibawah ini, mohon dikirim langsung kepada Kantor Lembaga Pembina dan Pengawas
Keuangan Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa Tengah Jl.Singosari Raya No.33 Semarang.

Hormat kami,
Direktur RSU Muhammadiyah Siti Aminah

dr.H.M.Chanifudin,MH.Kes

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan data akuntansi menurut pembukuan kami

a. Sisa Kredit dari Rekening ( hak-hak) RSU Muhammadiyah Siti Aminah Bumiayu
tertanggal 31 Desember 2016
No.Rekening Nama Rekening Jumlah Suku Bunga Keterangan

b. Sisa Debet dari Rekening (Kewajiban) RSU Muhammadiyah Siti Aminah Bumiayu tertanggal 31
Desember 2016
No.Rekening Nama Rekening Jumlah Jatuh Sk.Bg Jaminan
Tempo

Atas sepengetahuan kami, tidak ada sisa Kredit (hak-hak) dan sisa Debet (Kewajiban-kewajiban) dari
Rekening – rekening RSU Muhammadiyah Siti Aminah Bumiayu yang tidak kami cantumkan diatas.

Hormat kami,

(dr.H.M.Chanifudin,MH.Kes)
Petugas Bank yang berwenang

Catatan :
Jika kolom-kolom diatas tidak mencukupi, mohon dilengkapi seperlunya
1. Tabungan Bank Muamalat Rek 5180003449
2. Tabungan Bank Muamalat Rek 5180001502
3. Tabungan Bank Muamalat Rek 5180003288
4. Giro Bank Muamalat Rek 5180003855
5. Giro Bank Muamalat Rek 5180004758
6. Tabungan BRI 1361-01-000-56-50-8
7. Giro BRI Syariah 102764853-7
8. Tabungan Mandiri 13200-6669998-8

1. PT.KALBE FARMA
2. PT.SANBE ( ETIKA )
3. PT.PRATAPA
4. PT.LAPI
5. PT.MEPRO
6. PT.SANBE
PT.INTERBAT