Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN GENTENG
D E S A K E M B I R I T A N
Jl. Raya Genteng Kembiritan No. 198 Tlp.(0333) 5841109
KEMBIRITAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor: 470 / /429.518.01/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Kembiritan Kecamatan Genteng
Kabupaten Banyuwangi, menerangkan sebenar – benarnya bahwa seorang Laki-laki
bernama :

================= SIHAB ===============

Atas dasar Keterangan dari Istrinya bernama : JUMA’IYAH (Bwi, 01-01-1951)


bahwa orang tersebut diatas telah meninggal Dunia pada Tanggal, 25 Desember 2016 di
Rumah, karena SAKIT.
Adapun surat keterangan ini kami berikan untuk melengkapi persyaratan Mengurus
Pengambilan Sertifikat Di Bank JATIM.
Demikin surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Kembiritan, 05 Maret 2018


An Kepala Desa Kembiritan
Sekdes

S U DAR MAN
NIP. 19650217 201001 1 001

Anda mungkin juga menyukai