Co Fom Pengusulan Obat Baru
Co Fom Pengusulan Obat Baru
Dokter Pemakai :
Nama merk obat :
Dosis / bentuk sediaan :
Nama generic :
Produsen / pabrik :
Alasan permintaan produk :
Perkiraan jumlah penggunaan obat : /bulan
Dokter Pemakai Dokter Pemakai Ketua SMF Ketua KFT Wadir Farmasi
I II Penunjang Medis
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :