FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D.IV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Ruangan :

NIM : Tanggal :

No. Komponen Asuhan Keperawatan Bobot Nilai Keterangan

(0 – 100)

1. Pengkajian Keperawatan 20 % N x 20 % =
a. Mengumpulkan data dasar dan data fokus dan
mencatat data dengan benar
b. Menggunakan metode pengmpulan data yang
tepat
c. Mengumpulkan data subjektif & objektif
d. Melakukan analisa data
e. Menetapkan pohon masalah
2. Diagnosa Keperawatan 15 % N x 15 % =
a. Menetapkan diagnose tunggal
b. Minimal 3 Diagnosa keperawatan
3. Perencanaan Keperawatan 25 % N x 25 % =
a. Menetapkan tujuan dan kriteria hasil yang spesifik
dan dapat diukur
b. Menetapkan prioritas tindakan
c. Menulis rasional setiap tindakan
d. Melibatkan pasien, keluarga dan tim kesehatan
4. Implementasi Keperawatan 30 % N x 30 % =
a. Melaksanakan SP
b. Melibatkan pasien dan keluarga
c. Melakukan pendidikan kesehatan
d. Mencatat setiap tindakan yang dilakukan
e. Melakukan terapi modalitas
5. Evaluasi Keperawatan 10 % N x 10 % =
a. Menilai hasil asuhan keperawatan dengan
membandingkan respons pasien dengan kriteria
hasil pada perencanaan keperawatan
b. Mencatat hasil evaluasi pada catatan
perkembangan (SOAP)
Jumlah nilai 100 %

Catatan Nilai
Kurang = 1 - 55
Cukup = 56-67
Baik = 68-78
Sangat baik = 79-100

Manado, ………………………..
Pembimbing Praktek CI,
 FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN
Nama Mahasiswa : Ruangan :
NIM : Tanggal :

ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN NILAI

DINILAI (0–2)
0 1 2
Menjelaskan dan Tidak meminta izin Hanya meminta Meminta persetujuan dan
membuat informed atau penjelasan persetujuan menjelaskan prosedur serta
consent komplikasinya

Persiapan alat Tidak melakukan Mengecek alat yang Mengecek dengan teliti alat
pengecekan alat diperlukan yang diperlukan benar sesuai
kebutuhan
Prosedur Tidak mencuci tangan Mencuci tangan Mencuci tangan dengan
pencegahan infeksi dengan prinsip aseptic prinsip aseptic dan antiseptic
dan antiseptic tidak sesuai prosedur serta
sesuai prosedur memakai sarung tangan steril
Identifikasi Menggunakan air Menggunakan air Menggunakan air mengalir,
sterilitas dalam Loyang tanpa mengalir, melepas asesori,
sabun menggunakan sabun menggunakan sabun dan
tetapi tidak disikat dan sikat sesuai prosedur
tidak membuka asesori kemudian memakai sarung
pada tangan tangan steril
Mengidentifikasi Tidak dapat Dapat Dapat mengidentifikasi
bagian tubuh yang mengidentifikasi mengidentifikasikan bagian tubuh sebagai tempat
menjadi tempat bagian tubuh bagian tubuh sebagai tindakan dengan tepat dan
tindakan tempat tindakan tetapi disertai posisi badan yang
kurang tepat benar
Melakukan Tidak melakukan Melakukan prosedur Melakukan prosedur dengan
prosedur prosedur dengan benar dengan sistematis sistematis dan benar
keterampilan tetapi kurang tepat
Profesionalisme Melakukan tindakan Melakukan tindakan Melakukan tindakan dengan
kurang berhati-hati dengan teliti tetapi teliti, benar, dan menghargai
dan tidak teliti kurang memperhatikan serta memperhatikan
sehingga kenyamanan pasien kenyamanan pasien
membahayakan pasien

JUMLAH NILAI

NILAI = ……../ 14 x 100 =

Manado, ………………………..

PembimbingPraktek CI,
 FORMULIR PENILAIAN SIKAP DALAM PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
MAHASISWA PROGRAM D.IV KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :Fernanda S.M Wuisan Ruangan : ICU

NIM :711430114 023 Tanggal :

Aspek Penilaian Sikap Bobot Nilai ( 1 – Keterangan

100)
15% Jumlah N / 9 x 10% =
1. Hadir tepat waktu
2. Kerapihan dan kelengkapan atribut
3. Bertanggung jawab
4. Disiplin kerja
5. Kerjasama
6. Ramah dan sopan
7. Aktif dan kreatif
8. Loyalitas
9. Pencapaian target keterampilan
Jumlah Nilai

Catatan Nilai (diisi setiap item dan jumlahkan)

Kurang = 1 - 55
Cukup = 56-67
Baik = 68-78
Sangat baik = 79-100

Manado, ……………………….

Pembimbing Praktek CI,