PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
JL. MAYOR JAMAL ALIM NO.87 TELP. (0252)201550 RANGKASBITUNG

SURAT REKOMENDASI
Nomor : /I.1/PKM-RKS/V/2014

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dr. Yudith Megawe

NRPTT : 19740524 200902 2 003
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I / IIIb
Jabatan : Kepala Puskesmas Rangkasbitung Kab. Lebak

Memberikan rekomendasi/ijin kepada :

Nama : Siskha Ekawati, Am. Keb

NRPTT : 29.4.048.8680
Angkatan/Tahun : XXII (dua puluh dua) / Tahun 2008

Untuk bertugas menjadi bidan pembina desa <nama desa> di Kota Rangkasbitung Kabupaten
Lebak, dikarenakan sebelumnya bertugas menjadi bidan pembina desa Karoya Kecamatan
Cirinten sejak tahun 2008.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rangkasbitung, Juni 2014

Kepala UPT
Puskesmas Rangkasbitung,

Dr. Yudith Megawe

NIP. 19740524 200902 2 003
 Rangkasbitung, Juni 2014

Lampiran : 3 (tiga) lembar Kepada

Perihal : Lamaran Yth. Kepala Biro Kepegawaian
Sekretariat Jendral Kementerian Kesehatan
di -
JAKARTA

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Siskha Ekawati, Am. Keb
NRPTT : 29.4.048.8680
Angkatan : XXII (dua puluh dua)
TMT Masa Bakti : 1 September 2011 s/d 31 Agustus 2014
Instansi : Puskesmas Rangkasbitung
Desa/Kriteria : <nama desa>

Sehubungan dengan akan berakhir kontrak saya sebagai bidan Pegawai Tidak Tetap
(PTT) angkatan XXII, maka dengan ini saya mengajukan permohonan perpanjangan
kontrak untuk melaksanakan tugas dan kewajiban saya sebagai bidan pembina desa
<nama desa> yang berada di wilayah Puskesmas Rangkasbitung Kecamatan
Rangkasbitung Kabupaten Lebak.

Bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy SK pengangkatan PPT pertama.
2. Foto copy SK pengangkatan PTT kedua.
3. Foto copy SPT – SPMPT dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak.
4. Foto copy Surat Ijin Bidan (SIB) / STR.
5. Surat pernyataan dari Kepala Puskesmas Rangkasbitung.

Demikian surat permohonan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Siskha Ekawati, Am. Keb

NRPTT. 29.4.048.8680
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANGKASBITUNG
JL. MAYOR JAMAL ALIM NO.87 TELP. (0252)201550 RANGKASBITUNG

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /I.1/PKM-RKS/V/2014_

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dr. Yudith Megawe

NRPTT : 19740524 200902 2 003
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I / IIIb
Jabatan : Kepala Puskesmas Rangkasbitung Kab. Lebak

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa Pegawai Tidak Tetap (PTT) yang tersebut dibawah ini :

Nama : Siskha Ekawati, Am. Keb

NRPTT : 29.4.048.8680
Angkatan/Tahun : XXII (dua puluh dua) / Tahun 2008

Nama tersebut diatas mulai tanggal <tanggal bertugas> bekerja di Pukesmas Rangkasbitung
Kabupaten Lebak dan masih aktif, serta masih menjalankan tugas dan kewajibannya sebagai bidan
desa di Puskesmas Rangkasbitung Kabupaten Lebak.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rangkasbitung, Juni 2014

Kepala UPT
Puskesmas Rangkasbitung,

Dr. Yudith Megawe

NIP. 19740524 200902 2 003