PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 1 SIMPANG KIRI
‫ﺳﮐﻮﻠﻪ ﻤﻧﻐﻪ ﻔﺮﺗﻤﺎ‬
JL. Teuku Umar No. 1 Tlp. ( 0627 ) 31255 Kode Pos. 23782 Laeoram

Nomor : 421.3/1223/2018 Kepda Yth :

Lamp : 1 (satu) 1. Kepala SD N 1 Subulussalam
Hal : Penerimaan Peserta Didik Baru 2. Kepala SD N 2 Subulussalam
(PPDB) Jalur Undangan 3. Kepala SD N 3 Subulussalam
4. Kepala SD N 4 Subulussalam
5. Kepala SD N 5 Subulussalam
6. Kepala SD N 6 Subulussalam
7. Kepala SD N 7 Subulussalam
8. Kepala SD N 8 Subulussalam
9. Kepala SD N Belegen
10. Kepala SD N 2 Belegen
11. Kepala SD N Pasir Panjang
12. Kepala SD N 1 Penanggalan
13. Kepala MIN Subulussalam
14. Kepala MIS Lae Oram
15. Kepala SD N Kuta Cepu

Dalam Rangka meningkatkan kwalitas pendidikan di SMP Negeri 1 Simpang Kiri Kota
Sublussalam sebagai SMP Rujukan, kami membuka Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Jalur
Undangan TP. 2018/2019 dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Seleksi Administrasi
a. Foto copy raport dari semester 7 s/d 11 yang telah dilegalisir oleh Kepala Sekolah.
b. Foto copy Piagam/ Sertifikat Presetasi bidang OSN, O2SN, FL2SN, Juara Umum,
Pramuka (Jika Ada).
c. Melampirkan sertifikat dari lembaga kursus Bahasa Inggris dan Komputer (jika ada).
d. Surat Keterangan bahwa calon adalah kelompok 10 besar dari sekolah asal.
2. Mengisi formulir pendaftaran seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru jalur undangan yang
telah terlampir
3. Berkas sudah kami terima mulai tanggal 05 s/d 16 April 2018
4. Pengumuman hasil selseksi tanggal 30 April 2018 disekolah yang bersangkutan dan di
SMP Negeri 1 Simpang Kiri.
5. Bagi Peserta Didik yang sudah dinyatakan LULUS seleksi tetapi tidak daftar ulang maka
dinyatakan GUGUR.

Demikian surat ini disampaikan, atas kerja sama yang bak kami ucapkan terimakasih.

Subulussalam, 29 Maret 2018

Kepala Sekolah

Fajriani, S.Pd.I
NIP. 19670314 199103 2 002
 PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 1 SIMPANG KIRI
‫ﺳﮐﻮﻠﻪ ﻤﻧﻐﻪ ﻔﺮﺗﻤﺎ‬
JL. Teuku Umar No. 1 Tlp. ( 0627 ) 31255 Kode Pos. 23782 Laeoram

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

JALUR UNDANGAN TP. 2018/2019

Photo 3 x 4

Biodata Peserta Didik

1. Nama : .............................................................................................
2. Tempat/ Tanggal Lahir : .............................................................................................
3. Jenis Kelamin : .............................................................................................
4. Agama : .............................................................................................
5. NIK : .............................................................................................
6. NISN : .............................................................................................
7. Alamat : .............................................................................................

Biodata Orang Tua

1. Nama Ayah : ...........................................................................................
Pekerjaan Ayah : ............................................................................................
Nomor HP : ............................................................................................
2. Nama Ibu : ...........................................................................................
Pekerjaan Ibu : ...........................................................................................
Nomor HP : ...........................................................................................
3. Alamat Orang Tua : ..........................................................................................

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang tertera diatas adalah yang
sebenarnya.

Subulussalam, .........., ............., 2018

Calon Peserta Didik

(...................................................)
 PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 1 SIMPANG KIRI
‫ﺳﮐﻮﻠﻪ ﻤﻧﻐﻪ ﻔﺮﺗﻤﺎ‬
JL. Teuku Umar No. 1 Tlp. ( 0627 ) 31255 Kode Pos. 23782 Laeoram