I

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

KENAIKAN JABATAN FUNGSIONAL
PENGAWAS SEKOLAH MADYA, IV/b

MASA PENILAIAN
01 April 2008 s.d. 31 Desember 2016

NAMA : WAWAN HERMAWAN, S.Pd.

NIP : 1 9 6 5 0 7 2 8 198610 1 003

PANGKAT, GOL / TMT : Pembina, IV/a, 01 April 2008

JABATAN / TMT : Pengawas Sekolah Madya, IV/a, 23 Pebruari 2009

UNIT KERJA : UPTD Pendidikan Kecamatan Malausma

Kabupaten Majalengka
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
Jalan KH Abdul Halim Nomor 233 Majalengka 45418 Telepon (0233) 281097 Faximile 281097
MAJALENGKA
97
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN MALAUSMA

Kampung Bungursari Telp. - Desa Malausma Kecamatan Malausma - 45464

Malausma, 10 Desember 2016

Kepada
Yth. Bupati Majalengka
up. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Majalengka
d/a Sekretariat Tim Penilai Kabupaten
KH Abdul Halim Nomor 233
Majalengka - 45418

SURAT PENGANTAR
Nomor :

No. Uraian Banyaknya Keterangan

✘ 1 Usulan baru Kenaikan Jabatan Fungsional Guru 1 (satu) set Disampaikan dengan hormat, agar menjad
periode bulan Desember tahun 2016 maklum dan untuk mendapat penyelesaia
Usulan penilaian Penetapan Angka Kredit Guru sebagaimana mestinya.
Tahunan, tahun ke …. (……..) Terima kasih.
✘ Usul perbaikan penilaian Publikasi Ilmiah atau

Karya Inovatif berdasarkan surat pemberitahuan

penolakan nomor ……………………………...………
tanggal …………………….., dengan perolehan
nilai …….
Dengan mengajukan usulan penilaian :
Publikasi Ilmiah, sebanyak ….
Karya Inovatif, sebanyak ….
atas nama :

WAWAN HERMAWAN, S.Pd.

NIP 1 9 6 5 0 7 2 8 1 9 8 6 1 0 1 0 0 3

UPTD Pendidikan Kecamatan Malausma

Kabupaten Majalengka

Kepala

H. SAHDI RASDIANA, S.Pd., M.Si.

Tembusan disampaikan kepada :
1. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Majalengka Pangkat : Pembina
up. Kepala Sub Bagian Kepegawaian NIP : 19620417 198305 1 008
2. Arsip
ar menjadi ###
nyelesaian
###

###

###
###

Si.
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN MALAUSMA

Kampung Bungursari Telp. - Desa Malausma Kecamatan Malausma - 45464

Malausma, 10 Desember 2016

Kepada
Yth. Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
up. Kepala Biro Kepegawaian
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Gedung C Lantai 5 Komplek Kemendikbud
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan
Jakarta - 10270

TIDAK PERLU DICETAK

Nomor :

No. Uraian Banyaknya Keterangan

✘ 1 Usulan baru Kenaikan Jabatan Fungsional Guru 1 (satu) set Disampaikan dengan hormat, agar menjad
periode bulan Desember tahun 2016 maklum dan untuk mendapat penyelesaia
Usulan penilaian Penetapan Angka Kredit Guru sebagaimana mestinya.
Tahunan, tahun ke …. (……..) Terima kasih.
✘ Usul perbaikan penilaian Publikasi Ilmiah atau

Karya Inovatif berdasarkan surat pemberitahuan

penolakan nomor ……………………………...………
tanggal …………………….., dengan perolehan
nilai …….
Dengan mengajukan usulan penilaian :
Publikasi Ilmiah, sebanyak ….
Karya Inovatif, sebanyak ….
atas nama :

WAWAN HERMAWAN, S.Pd.

NIP 1 9 6 5 0 7 2 8 1 9 8 6 1 0 1 0 0 3
UPTD Pendidikan Kecamatan Malausma
Kabupaten Majalengka

Kepala,

H. SAHDI RASDIANA, S.Pd., M.Si.

Tembusan disampaikan kepada :
1. Kepala Dinas Pendidikan Propinsi Jawa Barat Pangkat : Pembina
 up. Kepala Sub Bagian Kepegawaian NIP : 19620417 198305 1 008
2. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Majalengka
up. Kepala Sub Bagian Kepegawaian
3. Arsip
dayaan
ndikbud

ar menjadi ###
nyelesaian
###

###

###
###

Si.
 DAFTAR ISI

I. Cover Depan Daftar Usul Penetapan Angka Kredit Kenaikan Jabatan

II. Surat Pengantar
III. Daftar Isi
IV. Berkas Kelengkapan Administrasi Kepegawaian (beri tanda √ pada huruf pada berkas yang ada)
a. Fotokopi/salinan yang sah surat keputusan kenaikan pangkat terakhir.
- Untuk PNS (baru - 100%) pengangkatan pertama kali dalam jabatan guru, melampirkan :
a) Fotokopi/salinan yang sah surat keputusan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS).
b) Fotokopi/salinan yang sah surat keputusan Pegawai Negeri Sipil (PNS).
c) Berita Acara Pengambilan Sumpah Pegawai Negeri Sipil.
Bagi PNS yang alih status dari tenaga administrasi menjadi guru harus melampirkan fotokopi/
-
salinan surat keputusan pengangkatan pertama dalam jabatan Guru
b. Fotokopi/salinan yang sah Penetapan Angka Kredit terakhir (PAK Lama).
Foto copy Surat Keputusan pengangkatan dalam jabatan fungsional Pengawas Sekolah (khusus bagi
c.
Pengawas Sekolah yang naik pangkat pertama kali dalam jabatan Pengawas Sekolah).
d. Fotokopi/salinan sah Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) 2 (dua) tahun terakhir.
e. Fotokopi/salinan sah Kartu NIP atau Karpeg.
f. Foto copi/salinan sah SK tentang penetapan NIP baru.
g. Fotokopi/salinan sah Sertifikat Pendidik (apabila ada).
h. Fotokopi/salinan sah kartu NRG - Nomor Register Guru (apabila ada).
i. Fotokopi/salinan sah STTB/Diploma/ijazah yg telah diperhitungkan angka kreditnya.
Fotokopi/salinan yang sah ijazah/akta dan transkrip nilai yang telah disahkan pejabat yang berwenang
yaitu Dekan untuk lulusan perguruan tinggi negeri; dan Koordinator Perguruan Tinggi Swasta untuk lulusan
j. perguruan tinggi swasta (bagi yang telah mengikuti pendidikan baru dan memperoleh gelar/ijazah/akta dan
yang akan diajukan untuk dinilai).
Dan fotokopy surat izin belajar yang telah disahkan pejabat yang berwenang

Fotokopi/salinan sah Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) fungsional dan/atau Kolektif
Kerja Guru yang telah dilampiri fotokopi surat tugas dan disahkan oleh pejabat yang berwenang (apabila
h. ada).
Khusus untuk STTP pada saat kepala sekolah/guru bukti fisik dan Laporan Deskripsi mengenai hasil dari
pendidikan dan pelatihan.

V. Daftar Usul Penetapan Angka Kredit Kenaikan Jabatan

a. Rekapitulasi Usul Nilai Penetapan Angka Kredit
b. 1. Peraturan Bersama Mendiknas dan Kepala BKN Nomor : 01/III/PB/2011 dan Nomor : 6 Tahun 2011
1). Lampiran II DUPAK Pengawas Sekolah masa penilaian 01 Januari 2008 s.d. 31 Desember 2014
2). Lampiran III Surat Pernyataan Telah Mengikuti Pendidikan
3). Lampiran IV Surat PernyataanMelakukan Kegiatan Pengawasan Akademik dan Manajerial
4). Lampiran V Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
5). Lampiran VI Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Pokok
Lampiran II DUPAK berdasarkan Peraturan Bersama Mendiknas dan Kepala BKN Nomor : 0322/O/1996
2.
dan Nomor : 38 Tahun 1996 tentang Juklak Jabfung Pengawas Sekolah dan Angka Kreditnya

Lampiran I DUPAK berdasarkan Peraturan Bersama Mendiknas dan Kepala BKN Nomor : ....................
3.
dan Nomor : ................. tentang Juklak Jabfung Guru dan Angka Kreditnya
Program Tahunan sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 143 Tahun 2014
c.
yang disahkan oleh Korwas dan dinas pendidikan/pejabat yang ditunjuk., terdiri dari :
1). Halaman Judul/Cover, Lembar Pengesahan, Kata Pengantar, Daftar Isi, Daftar Tabel, Daftar Gambar
 2). BAB I Pendahuluan, terdiri dari 1) Latar Belakang, 2) Landasan Hukum, 3) Visi, Misi, dan Tujuan
Pengawasan, 4) Sasaran dan Strategi Pengawasan, 5) Alur Kegiatan Pengawasan, 6) Ruang Lingkup
Pengawasan dan 7) Tujuan dan Manfaat Program Pengawasan
3). BAB II Evaluasi Hasil Pelaksanaan Program Kegiatan Pengawasan Tahun Sebelumnya, terdiri
dari 1) Identifikasi Hasil Pengawasan (tahun sebelumnya) dan 2) Evaluasi Hasil Pengawasan (tahun
sebelumnya) dan Tindak Lanjut Hasil Pengawasan Sebagai Acuan dalam Penyusun Program
Pengawasan
a). Format 1: Identifikasi Hasil Pengawasan Tahun Sebelumnya Pada Sekolah Binaan
b). Format 2: Contoh Format Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Pembinaan Guru/Kepala Sekolah
c). Format 3 : Program Tahunan Pengawasan
d). Format 4: Program Semester Pelaksanaan Supervisi Akademik dan Manajerial
(Format sistematika program semester untuk setiap sekolah binaan adalah sebagai berikut : 1).
Identitas Sekolah (Sekolah/Madrasah, Kepala Sekolah, Alamat Sekolah, Semester, dan Tahun
Pelajaran), 2). Visi dan Misi Sekolah Binaan, dan 3). Identifikasi Masalah)
e). Format 5 : Rencana Pengawasan Akademik (RPA) /Rencana Pengawasan Manajerial (RPM)
Penutup (dalam penutup dijelaskan program pengawasan yang disusun sudah mengikuti rambu-
4).
rambu dan sistematika dalam petunjuk teknis ini)
Lampiran (dengan lampiran-lampiran : RPA/RPM/RPBK, Jadwal (Format XIII-A : Format Jadwal
5).
Program Tahunan), Surat Tugas Kepengawasan dan Instrumen-Instrumen Pengawasan)
Format XIII-A : Format Jadwal Program Tahunan (Jadwal Pelaksanaan Pembinaan Guru dan/atau
Kepala Sekolah/Pemantauan/Penilaian Kinerja Guru dan/atau Kepala Sekolah/Pembimbingan Dan
Pelatihan Profesionalisme Guru dan/atau Kepala Sekolah)
d. Surat Keputusan Pembagian Tugas Pengawasan Jabatan Pengawas Sekolah
e. Surat Pernyataan Koordinator Pengawas Sekolah tentang Pelaksanaan Unsur Pengawas Sekolah

VI. Bukti Fisik Pengembangan Profesi sesuai dengan persyaratan yang ditentukan.

Bukti Fisik melaksanakan kegiatan yang penunjang tugas pokok berupa fotokopi/salinan yg sah
VII.
laporan/surat keterangan mengenai kegiatan penunjang tugas pokok

Bukti Fisik kegiatan kepala sekolah/guru (apabila baru pertama kali naik pangkat dalam jabatan
VIII.
fungsional pengawas sekolah)
a. Peraturan Bersama Mendiknas dan Kepala BKN Nomor : 03/V/PB/2010 dan Nomor : 14 Tahun 2010
1) Lampiran I Daftar Usul Penetapan Angka Kredit Guru
2) Lampiran II Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas Pembelajaran dan Tugas Tertentu
3) Lampiran III Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
4) Lampiran IV Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Penunjang Tugas Guru
Surat Pernyataan telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar/bimbingan dan konseling dengan
b.
menggunakan formulir seperti Lampiran V atau VI Kepmendikbud nomor 025/O/1995
Daftar Penilaian Kinerja Tahunan Guru, dengan Format Penilaian Kinerja Guru : Format 1A (1), Format
c.
1A (2), Format 1A (3), dan Format 1A (4).
d. Daftar Penilaian Kinerja Guru dengan Tugas Tambahan sebagai Kepala Sekolah dengan Format 1B
e. SK Kepala Sekolah tentang Pembagian Tugas Guru dan Tugas Tertentu Lainnya.
Fotokopi/salinan sah SK Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/UPTD Pendidikan Kecamatan tentang
f.
Penilai Penilaian Kinerja Guru
Bukti Fisik melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru berupa fotokopi/salinan yg sah
g.
laporan/surat keterangan mengenai kegiatan penunjang tugas guru
 REKAPITULASI JUMLAH USULAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT

USULAN
PAK
NO. UNSUR / SUB UNSUR
LAMA
GURU 91/2001 21/2010

I. UNSUR UTAMA

a. Pendidikan

Mengikuti pendidikan dan memperoleh

1) 100.000 - - 200.000
gelar/ijazah

Pendidikan dan pelatihan fungsional calon

pengawas sekolah dan memperoleh Surat
2) - - - -
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP)
Mengikuti pendidikan dan pelatihan
3) fungsional serta memperoleh surat tanda 14.000 - 7.000 1.000
tamat pendidikan dan pelatihan (STTPP)

b. Pengawasan Akademik dan Manajerial 378.836 63.984 108.300 58.280

c. Pengembangan profesi - 2.000 - 7.000

Jumlah Unsur Utama 492.836 65.984 115.300 266.280

II. UNSUR PENUNJANG

a. Penunjang tugas Pengawas Sekolah 34.270 2.000 1.500 8.500

Jumlah Unsur Penunjang 34.270 2.000 1.500 8.500

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 527.106 67.984 116.800 274.780

Majalengka, 10 Desember 2016

Koordinator Pengawas Sekolah

Drs. HERI SUBIANA, M.Si.

Pangkat : Pembina
NIP : 19610823 19800 4 001
 JUMLAH

300.000

22.000

609.400

9.000

940.400

46.270

46.270

986.670

16
ah

i.
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/III/PB/2011
NOMOR : 6 TAHUN 2011
TANGGAL : 24 MARET 2011

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU PENGAWAS SEKOLAH MADYA
TIDAK PERLU DICETAK

Instansi : UPTD Pendidikan Kecamatan Malausma Masa Penilaian Bulan 02-2009 s.d. 12-2016

NO KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama WAWAN HERMAWAN, S.Pd.

2 NIP 19650728 198610 1 003

3 NUPTK 806074364420 0020

4 Nomor Seri Kartu Pegawai E 225610

5 Tempat dan Tanggal Lahir Majalengka, 28 Juli 1965

6 Jenis Kelamin Laki-laki

S1 / Akta IV, tahun 1997

7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
Pendidikan Bahasa dan Seni

8 Pangkat/Golongan Ruang / TMT Pembina, IV/a, 01 April 2008

9 Jabatan Pengawas Sekolah / TMT Pengawas Sekolah Madya, IV/a, 23 Pebruari 2009

Lama 16 Tahun 06 Bulan

10 Masa Kerja Golongan
Baru 23 Tahun 06 Bulan

11 Jenis Pengawas Sekolah Pengawas Sekolah Dasar

UPTD Pendidikan Kecamatan Malausma

12 Unit Kerja
Kabupaten Majalengka

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8

I UNSUR UTAMA

1 PENDIDIKAN 114.000 7.000

Mengikuti pendidikan formal dan memperoleh
A.
gelar/ijazah
1 Doktor/ Spesialis 2 200.000 200.000

2 Magister/Spesialis 1 - -

3 Sarjana/ Diploma IV - -
Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional
B. calon pengawas sekolah dan memperoleh Surat - -
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
C. serta memperoleh surat tanda tamat pendidikan
dan pelatihan (STTPP)
 UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8

1 lamanya lebih dari 960 jam - -

2 lamanya antara 641 - 960 jam - -

3 lamanya antara 481 - 640 jam - -

4 lamanya antara 161 - 480 jam - -

5 lamanya antara 81 -160 jam - -

6 lamanya antara 30 - 80 jam 1.000 1.000

JUMLAH PENDIDIKAN 114.000 208.000 322.000

2 PENGAWASAN AKADEMIK DAN MANAJERIAL 378.836 108.300

A. Penyusunan program

1 menyusun program pengawasan 1.800 1.800

B. Pelaksanaan program
melaksanakan pembinaan guru dan kepala
1. 12.000 12.000
sekolah
memantau pelaksanaan delapan Standar
2. 18.000 18.000
Nasional Pendidikan
melaksanakan penilaian kinerja guru dan
3. 12.000 12.000
kepala sekolah
C. Evaluasi hasil pelaksanaan program pengawasan
melaksanakan evaluasi hasil pelaksanaan
1 9.000 9.000
program pengawasan pada sekolah binaan
mengevaluasi hasil pelaksanaan program
2 pengawasan di tingkat kabupaten/kota/ 1.280 1.280
provinsi
Membimbing dan melatih profesional guru dan
D
kepala sekolah
menyusun program pembimbingan dan
pelatihan profesional guru dan Kepala Sekolah
1 0.900 0.900
di KKG/MGMP/MGP dan KKKS/MKKS dan
sejenisnya
melaksanakan pembimbingan dan pelatihan
2 - -
profesional guru dan kepala sekolah
melaksanakan pembimbingan dan pelatihan
kepala sekolah dalam menyusun program
3 sekolah, rencana kerja, pengawasan dan 1.500 1.500
evaluasi, kepemimpinan sekolah, dan sistem
informasi dan manajemen

mengevaluasi hasil pembimbingan dan

4 1.800 1.800
pelatihan profesional guru dan kepala sekolah

membimbing pengawas sekolah muda dan

5 /atau pengawas sekolah madya dalam - -
melaksanakan tugas pokok
melaksanakan pembimbingan dan pelatihan
6 profesional guru dan kepala sekolah dalam - -
pelaksanaan penelitian tindakan
Pelaksanaan tugas kepengawasan di daerah
E
khusus
 UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8

Melaksanaan tugas kepengawasan di daerah

yang terpencil atau terbelakang, daerah
dengan kondisi masyarakat adat yang
1 terpencil, daerah perbatasan dengan negara - -
lain, daerah yang mengalami bencana alam,
bencana sosial, atau daerah yang berada
dalam keadaan darurat lain.

JUMLAH PENGAWASAN AKADEMIK DAN

378.836 166.580 545.416
MANAJERIAL
3 PENGEMBANGAN PROFESI - -
Menyusun karya tulis ilmiah dan/atau karya ilmiah
A.
di bidang pendidikan formal/pengawasan
Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang
1 pendidikan formal /pengawasan yang
dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a. - -
diedarkan secara nasional
dalam bentuk makalah ilmiah yang
b. - -
diketahui oleh pimpinan unit
Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang
2 pendidikan formal /pengawasan yang tidak
dipublikasikan
a. dalam bentuk buku - -
dalam bentuk makalah ilmiah yang
b. - -
diketahui oleh pimpinan unit
Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang
3 pendidikan formal/pengawasan hasil gagasan
sendiri yang dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a. - -
diedarkan secara nasional
dalam bentuk malakalh ilmiah yang
b. - -
diketahui oleh pimpinan unit
Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang
4 pendidikan formal/pengawasan hasil gagasan
sendiri yang tidak dipublikasikan
a. dalam bentuk buku - -
dalam bentuk malakalh ilmiah yang
b. 7.000 7.000
diketahui oleh pimpinan unit
Menyampaikan prasaran berupa gagasan,
tinjauan, dan atau ulasan ilmiah di bidang
5 - -
pendidikan formal/pengawasan dalam
pertemuan ilmiah
Penerjemahan/penyaduran buku dan atau karya
B.
ilmiah di bidang pendidikan formal/pengawasan
Menerjemahkan/menyadurkan buku di bidang
1 pendidikan formal/pengawasan yang
dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a. - -
diedarkan secara nasional
dalam bentuk makalah ilmiah yang
b. - -
diketahui oleh pimpinan unit
 UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
Menerjemahkan/menyadurkan buku di bidang
2 pendidikan formal/pengawasan yang tidak
dipublikasikan
a. dalam bentuk buku - -
dalam bentuk makalah ilmiah yang
b. - -
diketahui oleh pimpinan unit
C. Membuat karya inovatif

1 Membuat karya sains/ teknologi tepat guna

a. Kategori Kompleks - -

b. Kategori Sederhana - -

2 Menciptakan karya seni

a. Kategori kompleks - -

b. Kategori sederhana - -
Mengikuti Pengembangan Penyusunan
3
Standar, Pedoman, dan sejenisnya
Mengikuti Kegiatan Penyusunan
a. Standar /Pedoman dan sejenisnya pada - -
tingkat nasional.
Mengikuti Kegiatan Penyusunan
b. Standar /Pedoman dan sejenisnya pada - -
tingkat provinsi.
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI - 7.000 7.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 492.836 381.580 874.416

II UNSUR PENUNJANG 34.270 1.500

PENUNJANG TUGAS PENGAWAS SEKOLAH

Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang
A.
pendidikan formal/kepengawasan sekolah
1 Mengikuti seminar/lokakarya, sebagai :

a. nara sumber - -

b. pembahas/moderator - -

c. peserta 1.000 1.000

Menjadi delegasi dalam pertemuan ilmiah
2 - -
sebagai
a. Ketua 3.000 3.000

b. Anggota - -

B. Keanggotaan dalam organisasi profesi - -

Menjadi anggota dalam organisasi profesi
- pengawas atau kelompok kerja pengawas, - -
sebagai :
1 pengurus aktif - -

2 anggota aktif - -
Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit
C. - -
jabatan fungsional Pengawas Sekolah
 UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
Menjadi anggota tim penilai jabatan
- - -
fungsional Pengawas Sekolah
Melaksanakan kegiatan pendukung pengawasan
D. - -
sekolah
Melaksanakan tugas sebagai Koordinator
1 - -
Pengawas Sekolah
Mendapat tugas tertentu, sebagai panitia
2 - -
pada
membimbing lomba/kompetensi olimpiade
a. - -
mata pelajaran dan sejenisnya
pada lomba guru/kepala
b. - -
sekolah/pengawas sekolah berprestasi
E. Mendapat penghargaan/tanda jasa - -
Mendapat penghargaan/tanda jasa atas
1 - -
prestasi kerjanya
a. tingkat nasional/internasional - -

b. tingkat provinsi 2.500 2.500

c. tingkat kabupaten/kota 2.000 2.000

Mendapat penghargaan Satya Lancana Karya
2 - -
Satya
a. sepuluh tahun - -

b. dua puluh tahun - -

c. tiga puluh tahun - -

Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
F. - -
dengan bidang yang diampunya
Doktor kehormatan/honoris causa dari
1 - -
lembaga yang terakreditasi/ diakui negara
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
2 - -
dengan bidang tugasnya
a Doktor/Spesialis 2 (S3) - -

b Magister/Spesialis (S2) - -

c Sarjana/Diploma IV (S1) - -

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 34.270 10.000 44.270

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 527.106 391.580 918.686

TIDAK PERLU DICETAK TIDAK PERLU DICETAK TIDAK PERLU DICETAK TIDAK PERLU DICETAK

1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

41
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat pernyataan mengikuti pendidikan

2 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengawasan akademik
3 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi
4 Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

Majalengka, 10 Desember 2016

Koordinator Pengawas Sekolah

Drs. HERI SUBIANA, M.Si.

NIP : 19610823 198004 1 001

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

Penilai I

NIP :

Penilai II

NIP :

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

Majalengka,
Ketua Tim Penilai

NIP :

42
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS PENDIDIKAN
S IH DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT PENGAWAS SEKOLAH MADY

KETERANGAN PERORANGAN

1. N A M A : WAWAN HERMAWAN, S.Pd.

2. N I P Baru : 1 9 6 5 0 7 2 8 1 9 8 6 1 0 1 0 0 3

3. N I P Lama / N U P T K : 1 3 1 5 0 6 6 9 7 / 8 0 6 0 7 4 3 6 4 4 2 0 0 0 2 0

4. NOMOR REGISTER GURU (NRG): 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 KARPEG : E 225610 JENIS KELAMIN : Laki-la

5. TEMPAT/TGL. LAHIR : Majalengka , 2 8 - 0 7 - 1 9 6 5 AGAMA : Islam

6. PENDIDIKAN YANG TELAH : PROGRAM STUDI Pendidikan Bahasa dan Seni

DIPERHITUNGKAN ANGKA : TINGKAT S1 / Akta IV

KREDITNYA : NAMA 1997 TAHUN LULUS :

7. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. : Pembina, IV/a , 0 1 - 0 4 - 2 0 0 8 MASA KERJA : 1

8. JABATAN FUNGSIONAL / TMT. : Pengawas Sekolah Madya, IV/a , 2 3 - 0 2 - 2 0 0 9 ANGKA KREDIT : #R

9. GOLONGAN RUANG CPNS : II/a , TMT. CPNS : 0 1 - 1 0 - 1 9 8 6 TMT. PNS : 0 2 - 0 3 -

10. DIKLAT PRAJABATAN : 0 1 - 0 2 - 1 9 8 8 TMT. DIANGKAT SBG PENGAWAS SEKOLAH : 2 3 - 0 2 -
11. TMT. SERTIFIKAT PENDIDIK : 0 1 - 0 1 - 2 0 0 7

12. UNIT KERJA :

b. NAMA UNIT KERJA : UPTD Pendidikan Kecamatan Malausma

c. JALAN : Kampung Bungursari

d. KELURAHAN / DESA*) : Desa Malausma KECAMATAN : Malausma

e. KABUPATEN/KOTA*) : Kabupaten Majalengka TELEPON : -

f. KODE POS : 4 5 4 6 6 WEB / EMAIL : -

13. BIDANG PENGAWASAN : Pengawas Sekolah Dasar

14. SATUAN PENDIDIKAN : Taman Kanak-kanak

JUMLAH SEKOLAH BINAAN : 9 JUMLAH KEPALA SEKOLAH : 9 JUMLAH GURU

15. TMT. TUGAS DI PEMDA INI : 0 1 - 0 1 - 2 0 0 1 , TEMPAT PEMBAYARAN GAJI : Kabupaten Majalengka

16. ALAMAT RUMAH (LENGKAP) : 02

: RT. 02 RW. 10 , Desa Cikidang Kecamatan Bantarujeg

: Kabupaten Majalengka , KODE POS 4 5 4 6 4 TELEPON : 081 320 62

:
17. STATUS PERKAWINAN : Kawin JUMLAH ANAK : 5 TANGGUNGAN ANAK : 3

18. NOMOR KARTU-KARTU : KARIS/KARSU*) 0101962 ,ASKES 0537418095 , NPWP 09384894342

19. TMT. GAJI BERKALA : 0 1 - 0 3 - 2 0 1 3 , TANGGAL PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA :0 9 - 1 0 -

20. MASA PENILAIAN MULAI DARI : 0 1 - 0 1 - 2 0 1 5 SAMPAI DENGAN 3 1 - 1 2 - 2 0 1 6 , JUMLAH 4 SE
Keterangan : *) coret yang tidak perlu

Yang Menyerahkan Yang Menerima Berkas usulan ini telah diverifik

an. Sekretariat Tim Penilai Kabupaten/Kota*) Tanggal penerimaan
- -
Agenda Penerimaan :

NIP. NIP.
MADYA

aki-laki

1 9 9 7

6 - 0 6

#REF!

1 9 8 8

2 0 0 9

GURU : 100

320 625 375

943424000

2 0 1 2
 SEMESTER

diverifikasi :
maan
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
PENGAWAS SEKOLAH MADYA, IV/A
Berdasarkan PERMENPAN dan RB Nomor 21 Tahun 2010
masa penilaian mulai dari 01 Januari 2015 s.d. 31 Desember 2016

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
PERMENPAN dan RB No. 16/2009 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8

I UNSUR UTAMA

1 PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan formal dan memperoleh
A.
gelar/ijazah
1 Doktor (S-3) 101 200.000 1 200.000

2 Doktor (S-3) dari Magister (S-2) 102 50.000 -

3 Magister (S-2) 103 150.000 -

4 Magister (S-2) dari Sarjana (S-1) 104 50.000 -

5 Sarjana (S-1)/Diploma IV 105 100.000 -

6 Sarjana (S-1) dari Sarmud / Diploma-III 106 40.000 -

7 Sarjana (S-1) dari D-II/PGSLA/SGPLB 107 60.000 -

8 Sarjana (S-1) dari D-I/PGSLTP/SMTA 108 75.000 -

Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional
B. calon pengawas sekolah dan memperoleh Surat 201 3.000 -
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
C. serta memperoleh surat tanda tamat pendidikan
dan pelatihan (STTPP)
1 lamanya lebih dari 960 jam 301 15.000 -

2 lamanya antara 641 - 960 jam 302 9.000 -

3 lamanya antara 481 - 640 jam 303 6.000 -

4 lamanya antara 161 - 480 jam 304 3.000 -

5 lamanya antara 81 -160 jam 305 2.000 -

6 lamanya antara 30 - 80 jam 306 1.000 1 1.000

JUMLAH PENDIDIKAN 201.000

2 PENGAWASAN AKADEMIK DAN MANAJERIAL

A. Penyusunan program

1 menyusun program pengawasan 401 0.900 2 1.800

B. Pelaksanaan program
melaksanakan pembinaan guru dan kepala
1. 402 6.000 2 12.000
sekolah
memantau pelaksanaan delapan Standar
2. 403 9.000 2 18.000
Nasional Pendidikan
melaksanakan penilaian kinerja guru dan
3. 404 6.000 2 12.000
kepala sekolah
C. Evaluasi hasil pelaksanaan program pengawasan
melaksanakan evaluasi hasil pelaksanaan
1 405 4.500 2 9.000
program pengawasan pada sekolah binaan

41
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
PERMENPAN dan RB No. 16/2009 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8
mengevaluasi hasil pelaksanaan program
2 pengawasan di tingkat kabupaten/kota/ 406 0.640 2 1.280
provinsi
Membimbing dan melatih profesional guru dan
D
kepala sekolah
menyusun program pembimbingan dan
pelatihan profesional guru dan Kepala Sekolah
1 407 0.450 2 0.900
di KKG/MGMP/MGP dan KKKS/MKKS dan
sejenisnya
melaksanakan pembimbingan dan pelatihan
2 408 9.000 -
profesional guru dan kepala sekolah
melaksanakan pembimbingan dan pelatihan
kepala sekolah dalam menyusun program
3 sekolah, rencana kerja, pengawasan dan 409 0.750 2 1.500
evaluasi, kepemimpinan sekolah, dan sistem
informasi dan manajemen

mengevaluasi hasil pembimbingan dan

4 410 0.900 2 1.800
pelatihan profesional guru dan kepala sekolah

membimbing pengawas sekolah muda dan

5 /atau pengawas sekolah madya dalam 411 0.750 -
melaksanakan tugas pokok
melaksanakan pembimbingan dan pelatihan
6 profesional guru dan kepala sekolah dalam 412 1.600 -
pelaksanaan penelitian tindakan
Pelaksanaan tugas kepengawasan di daerah
E
khusus
Melaksanaan tugas kepengawasan di daerah
yang terpencil atau terbelakang, daerah
dengan kondisi masyarakat adat yang
1 terpencil, daerah perbatasan dengan negara 413 10.000 -
lain, daerah yang mengalami bencana alam,
bencana sosial, atau daerah yang berada
dalam keadaan darurat lain.
JUMLAH PENGAWASAN AKADEMIK DAN MANAJERIAL 58.280

3 PENGEMBANGAN PROFESI
Menyusun karya tulis ilmiah dan/atau karya ilmiah
A.
di bidang pendidikan formal/pengawasan
Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang
1 pendidikan formal /pengawasan yang
dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a. 501 12.500 -
diedarkan secara nasional
dalam bentuk makalah ilmiah yang
b. 502 6.000 -
diketahui oleh pimpinan unit
Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang
2 pendidikan formal /pengawasan yang tidak
dipublikasikan
a. dalam bentuk buku 503 8.000 -
dalam bentuk makalah ilmiah yang
b. 504 4.000 -
diketahui oleh pimpinan unit
Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang
3 pendidikan formal/pengawasan hasil gagasan
sendiri yang dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a. 505 8.000 -
diedarkan secara nasional

42
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
PERMENPAN dan RB No. 16/2009 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8
dalam bentuk makalah ilmiah yang
b. 506 4.000 -
diketahui oleh pimpinan unit
Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang
4 pendidikan formal/pengawasan hasil gagasan
sendiri yang tidak dipublikasikan
a. dalam bentuk buku 507 7.000 -
dalam bentuk malakalh ilmiah yang
b. 508 3.500 2 7.000
diketahui oleh pimpinan unit
Menyampaikan prasaran berupa gagasan,
tinjauan, dan atau ulasan ilmiah di bidang
5 509 2.500 -
pendidikan formal/pengawasan dalam
pertemuan ilmiah
Penerjemahan/penyaduran buku dan atau karya
B.
ilmiah di bidang pendidikan formal/pengawasan
Menerjemahkan/menyadurkan buku di bidang
1 pendidikan formal/pengawasan yang
dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a. 510 7.000 -
diedarkan secara nasional
dalam bentuk makalah ilmiah yang
b. 511 3.500 -
diketahui oleh pimpinan unit
Menerjemahkan/menyadurkan buku di bidang
2 pendidikan formal/pengawasan yang tidak
dipublikasikan
a. dalam bentuk buku 513 3.500 -
dalam bentuk makalah ilmiah yang
b. 514 1.500 -
diketahui oleh pimpinan unit
C. Membuat karya inovatif

1 Membuat karya sains/ teknologi tepat guna

a. Kategori Kompleks 515 4.000 -

b. Kategori Sederhana 516 2.000 -

2 Menciptakan karya seni

a. Kategori kompleks 517 4.000 -

b. Kategori sederhana 518 2.000 -

Mengikuti Pengembangan Penyusunan
3
Standar, Pedoman, dan sejenisnya
Mengikuti Kegiatan Penyusunan
a. Standar /Pedoman dan sejenisnya pada 519 1.000 -
tingkat nasional.
Mengikuti Kegiatan Penyusunan
b. Standar /Pedoman dan sejenisnya pada 520 1.000 -
tingkat provinsi.
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 7.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 266.280

II UNSUR PENUNJANG

PENUNJANG TUGAS PENGAWAS SEKOLAH

Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang
A.
pendidikan formal/kepengawasan sekolah
1 Mengikuti seminar/lokakarya, sebagai :

a. nara sumber 601 3.000 -

43
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
PERMENPAN dan RB No. 16/2009 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8

b. pembahas/moderator 602 2.000 -

c. peserta 603 1.000 1 1.000

Menjadi delegasi dalam pertemuan ilmiah
2
sebagai
a. Ketua 604 1.500 2 3.000

b. Anggota 605 1.000 -

B. Keanggotaan dalam organisasi profesi

Menjadi anggota dalam organisasi profesi
- pengawas atau kelompok kerja pengawas,
sebagai :
1 pengurus aktif 606 1.000 -

2 anggota aktif 607 0.750 -

Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit
C.
jabatan fungsional Pengawas Sekolah
Menjadi anggota tim penilai jabatan
- 608 0.040 -
fungsional Pengawas Sekolah
Melaksanakan kegiatan pendukung pengawasan
D.
sekolah
Melaksanakan tugas sebagai Koordinator
1 609 4.000 -
Pengawas Sekolah
Mendapat tugas tertentu, sebagai panitia
2
pada
membimbing lomba/kompetensi olimpiade
a. 610 0.500 -
mata pelajaran dan sejenisnya
pada lomba guru/kepala
b. 611 0.500 -
sekolah/pengawas sekolah berprestasi
E. Mendapat penghargaan/tanda jasa
Mendapat penghargaan/tanda jasa atas
1
prestasi kerjanya
a. tingkat nasional/internasional 612 3.000 -

b. tingkat provinsi 613 2.500 1 2.500

c. tingkat kabupaten/kota 614 2.000 1 2.000

Mendapat penghargaan Satya Lancana Karya
2
Satya
a. sepuluh tahun 615 3.000 -

b. dua puluh tahun 616 2.000 -

c. tiga puluh tahun 617 1.000 -

Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
F.
dengan bidang yang diampunya
Doktor kehormatan/honoris causa dari
1 618 15.000 -
lembaga yang terakreditasi/ diakui negara
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
2
dengan bidang tugasnya
a Doktor/Spesialis 2 (S3) 619 15.000 -

b Magister/Spesialis (S2) 620 10.000 -

c Sarjana/Diploma IV (S1) 621 5.000 -

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 8.500

44
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
PERMENPAN dan RB No. 16/2009 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 274.780

III CATATAN PEJABAT PENGUSUL

Majalengka, 10 Desember 2016

Koordinator Pengawas Sekolah

Drs. HERI SUBIANA, M.Si.

Pangkat : Pembina
NIP : 19610823 19800 4 001

IV CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

………………………………….
Tim Penilai I

NIP.
………………………………….
Tim Penilai II

NIP.

V CATATAN KETUA TIM PENILAI

……………………………….
Ketua Tim Penilai

NIP.

45
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
PENGAWAS SEKOLAH MADYA, IV/A
Berdasarkan KEPMENPAN Nomor 91/KEP/M.PAN/10/2001
masa penilaian mulai dari 01 Januari 2008 s.d. 31 Desember 2014

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
PERMENPAN dan RB No. 16/2009 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8

I UNSUR UTAMA

1 PENDIDIKAN
Mengikuti Pendidikan Formal dan Memperoleh
A
Ijazah/STTB/Diploma/Akta :
1 Doktor (S-3) S01 200.000 -

2 Doktor (S-3) dari Magister (S-2) S02 50.000 -

3 Magister (S-2) S03 150.000 -

4 Magister (S-2) dari Sarjana (S-1) S04 50.000 -

5 Sarjana (S-1)/Diploma IV S05 100.000 -

6 Sarjana (S-1) dari Sarmud / Diploma-III S06 40.000 -

7 Sarjana (S-1) dari D-II/PGSLA/SGPLB S07 60.000 -

8 Sarjana (S-1) dari D-I/PGSLTP/SMTA S08 75.000 -

JUMLAH PENDIDIKAN FORMAL -

Mengikuti dan Memperoleh Surat Tanda Tamat
B
Pendidikan
1 lamanya lebih dari 960 jam L01 15.000 -

2 lamanya antara 641 - 960 jam L02 9.000 -

3 lamanya antara 481 - 640 jam L03 6.000 -

4 lamanya antara 161 - 480 jam L04 3.000 1 3.000

5 lamanya antara 81 -160 jam L05 2.000 1 2.000

6 lamanya antara 30 - 80 jam L06 1.000 2 2.000

JUMLAH SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN 7.000

JUMLAH PENDIDIKAN 7.000

2 PENGAWASAN SEKOLAH

A Menyusun program pengawasan sekolah

Menyusun program tahunan pengawasan
1 sekolah tingkat Kabupaten/Kotamadya,
meliputi :
identifikasi hasil pengawasan sebelumnya
a dan kebijaksanaan di bidang pendidikan M01 0.040 -
setiap laporan
pengolahan dan analisis hasil pengawasan
b M02 0.160 -
setiap laporan
perumusan rancangan program
c M03 0.240 -
pengawasan setiap program
pemantapan dan penyempurnaan
d rancangan program pengawasan setiap M04 0.120 -
program

41
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
PERMENPAN dan RB No. 16/2009 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8
Menyusun program catur wulanan
2. pengawasan sekolah yang menjadi tanggung M05 0.150 12 1.800
jawabnya setiap program
Menilai hasil belajar/bimbingan siswa dan
B
kemampuan guru
1 Menyusun soal/instrumen penilaian
Menyusun kisi-kisi dalam rangka
1 penyusunan soal/instrumen penilaian M06 0.150 -
setiap perangkat kisi-kisi
Menyusun butir soal/instrumen penilaian
2 M07 0.100 -
setiap perangkat soal/instrumen penilaian
Melaksanakan uji coba soal/instrumen
3 M08 0.040 -
penilaian setiap laporan per sekolah
menyempurnakan butir soal/instrumen
4 penilaian setiap perangkat soal/instrumen M09 0.075 -
penilaian
melaksanakan penilaian, pengolahan, dan
analisis data hasil belajar/bimbingan siswa
2 M10 0.150 120 18.000
dan kemampuan guru setiap laporan per
cawu per sekolah
Mengumpulkan dan mengolah data sumber daya
pendidikan, proses belajar mengajar/ bimbingan,
dan lingkungan sekolah yang berpengaruh
C M11 0.150 120 18.000
terhadap perkembangan dan hasil belajar/
bimbingan siswa setiap laporan per cawu per
sekolah
Melaksanakan analisis hasil belajar/ bimbingan
siswa, guru, dan sumber daya pendidikan yang
D
mempengaruhi hasil belajar/bimbingan siswa
untuk menentukan jenis pembinaan dengan cara
melaksanakan analisis sederhana hasil
belajar/bimbingan siswa dengan cara
memperhitungkan beberapa faktor sumber
1 M12 0.080 120 9.600
daya pendidikan yang mempengaruhi hasil
belajar/bimbingan siswa setiap laporan per
cawu per sekolah
melaksanakan analisis komprehensif hasil
belajar/bimbingan siswa dengan cara
memperhitungkan beberapa faktor sumber
2 daya pendidikan yang lebih kompleks M13 0.120 120 14.400
termasuk korelasi kemampuan guru dengan
hasil belajar/bimbingan siswa setiap laporan
per cawu per sekolah
Melaksanakan pembinaan kepada guru dan
E
tenaga lainnya di sekolah
memberikan arahan dan bimbingan kepada
guru tentang pelaksanaan proses belajar
1 M14 0.030 120 3.600
mengajar/bimbingan siswa setiap laporan per
cawu per sekolah
memberikan contoh pelaksanaan tugas guru
dalam melaksanakan proses belajar
2 M15 0.045 120 5.400
mengajar/bimbingan siswa setiap laporan per
cawu per sekolah
memberikan saran untuk peningkatan
kemampuan profesional guru kepada
3 M16 0.030 12 0.360
pimpinan instansi terkait setiap laporan per
cawu

42
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
PERMENPAN dan RB No. 16/2009 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8
membina pelaksanaan dan pemeliharaan
4 lingkungan sekolah setiap laporan per cawu M17 0.040 -
per sekolah

F Menyusun laporan dan evaluasi hasil pengawasan

menyusun hasil pengawasan sekolah per

1 M18 0.120 120 14.400
sekolah setiap laporan per cawu per sekolah
melaksanakan evaluasi hasil pengawasan
2 seluruh sekolah yang menjadi tanggung M19 0.510 12 6.120
jawabnya setiap laporan per cawu
Melaksanakan pembinaan lainnya di sekolah
G
selain proses belajar mengajar/bimbingan siswa
membina pelaksanaan pengelolaan sekolah
1 M20 0.030 120 3.600
setiap laporan per cawu per sekolah
memantau dan membimbing pelaksanaan
2 penerimaan siswa baru setiap sekolah per M21 0.060 40 2.400
tahun
memantau dan membimbing pelaksanaan
3 M22 0.060 40 2.400
EBTA/EBTANAS setiap sekolah per tahun
memberikan saran penyelesaian kasus khusus
4 M23 0.060 12 0.720
di sekolah setiap laporan per kasus
memberikan bahan penilaian dalam rangka
5 akreditasi sekolah swasta setiap sekolah per M24 0.060 -
tahun
Melaksanakan evaluasi hasil pengawasan dari
seluruh sekolah yang ada di lingkungan
H
kabupaten, kotamadya/kantor inspeksi Depdikbud
di daerah Tk II percontohan
Melaksanakan evaluasi hasil pengawasan per
1 mata pelajaran/bimbingan siswa dari seluruh M25 0.060 75 4.500
sekolah
Melaksanakan evaluasi hasil pengawasan
2 seluruh mata pelajaran/bimbingan siswa dari M26 0.064 75 4.800
seluruh sekolah
Melaksanakan tugas kepengawasan sekolah di
I M27 10.000 -
daerah terpencil setiap tahun
JUMLAH PENGAWASAN SEKOLAH BARU 108.300

3 PENGEMBANGAN PROFESI
Melaksanakan kegiatan karya tulis/ilmiah di
A
bidang pend. Sekolah
Karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/
1 survey/evaluasi di bidang pendidikan yang
dipublikasikan :
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
1 F01 12.500 -
diedarkan secara nasional.
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
2 F02 6.000 -
Departemen yang bersangkutan
Karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/
survey/evaluasi di bidang pendidikan yang
2
tidak dipublikasikan, tetapi didokumentasikan
di perpustakaan :
1 Dalam bentuk buku F03 8.000 -

2 Dalam bentuk makalah F04 4.000 -

43
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
PERMENPAN dan RB No. 16/2009 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8
Karya Tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
3 hasil gagasan sendiri dalam bidang
pendidikan sekolah yang dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
1 F05 8.000 -
diedarkan secara nasional
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
2 F06 4.000 -
Departemen yang bersangkutan
Makalah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri dalam bidang
4
pendidikan sekolah yang tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan

1 Dalam bentuk buku F07 7.000 -

2 Dalam bentuk makalah F08 3.500 -

Tulisan ilmiah populer di bidang pendidikan
5 sekolah yang disebarluaskan melalui media F09 2.000 -
masa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
6 gagasan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan F10 2.500 -
ilmiah
Menyusun buku pelajaran atau modul,
7
bertaraf :
1 Bertaraf nasional F11 5.000 -

2 Bertaraf propinsi F12 3.000 -

Menyusun pedoman pelaksanaan pengawasan
B F13 2.000 -
sekolah
Menyusun petunjuk teknik pelaksanaan
C F14 2.000 -
pengawasan sekolah
D Menciptakan karya seni dilakukan oleh :

1 Perorangan F15 5.000 -

2 Tim sebagai : - Ketua F16 3.000 -

- Anggota F17 2.000 -

Menemukan teknologi tepat guna dalam
E 5 F18 5.000 -
bidang pendidikan sekolah
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI BARU -

JUMLAH UNSUR UTAMA 115.300

II UNSUR PENUNJANG

PENUNJANG PENGAWASAN SEKOLAH

Melaksanakan kegiatan pendukung pengawasan
1
sekolah.
Melaksanakan tugas sebagai Koordinator
A P01 4.000 -
Pengawas Sekolah
B Mengikuti seminar/lokakarya, sebagai :

1 Pemrasaran P02 3.000 -

2 Pembahas/moderator/nara sumber P03 2.000 -

3 Peserta P04 1.000 -

Menjadi anggota dalam organisasi Profesi,
C
sebagai :
1 Pengurus Aktif P05 1.000 -

2 Anggota Aktif P06 0.500 3 1.500

44
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
PERMENPAN dan RB No. 16/2009 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8
Menjadi delegasi dalam pertemuan ilmiah,
D
sebagai :
1 Ketua Delegasi P07 3.000 -

2 Anggota Delegasi P08 2.000 -

Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional Pengawas
E P09 0.500 -
Sekolah
F Mendapat tugas tertentu, sebagai panitia pada :

1 HARDIKNAS P10 0.500 -

2 Lomba Mata Pelajaran P11 0.500 -

3 Lomba keteladanan P12 0.500 -

4 Hari Guru P13 0.500 -

5 Majelis Pendidikan Kejuruan P14 0.500 -

Mendapat penghargaan/tanda jasa atas prestasi
G
kerjanya
1 Tingkat Nasional / Internasional P15 3.000 -

2 Tingkat Propinsi P16 2.500 -

3 Tingkat Kabupaten P17 2.000 -

H Mendapat gelar kehormatan akademis P18 15.000 -

I Mendapat gelar kesarjanaan lainnya

1 Sarjana bukan kependidikan P19 5.000 -

2 Sarjana Muda/D II/D III bukan kependidikan P20 3.000 -

2 Melaksanakan kegiatan pengabdian pada masyarakat

Mengajar/melatih/menatar guru/pengawas/
a P21 0.200 -
masyarakat per jam
Pengurus aktif dalam kegiatan kemasyarakatan
b
setiap tahun
1 Koperasi P22 0.250 -

2 Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa P23 0.250 -

3 Lembaga Musyawarah Desa P24 0.250 -

4 Pembinaan Kesejahteraan Keluarga P25 0.250 -

5 Karang Taruna P26 0.250 -

6 Pramuka P27 0.250 -

7 Keolahragaan/Kesenian P28 0.250 -

8 Majlis T'lim P29 0.250 -

Kegiatan Keagamaan (bagi Pengawas Sekolah di
lingkungan Departemen Agama dan Pengawas
c
Sekolah Mata Pelajaran Pendidikan Agama)
sebagai :
1 Khatib : - Idul Fitri/Idul Adha P30 2.000 -

- Sholat Jum'at P31 0.250 -

2 Pemimpin Renungan/Panatua :
- Natal/Paskah P32 2.000 -

- Minggu P33 0.250 -

45
 UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KODE ANGKA JUMLAH USULAN HASIL TIM PENILAI
NO
PERMENPAN dan RB No. 16/2009 KOMP KREDIT (f) AK x (f) I II

1 2 3 4 5 6 7 8

3 Dharma Duta : - Waisak P34 2.000 -

- Minggu P35 0.250 -

4 Pembawa Dharma Wacana :

- Nyepi/Ciwa Latri P36 2.000 -

- Purnama Tilem P37 0.250 -

5 Penceramah Agama :
- Hari-hari besar agama P38 2.000 -

- Hari-hari biasa P39 0.250 -

JUMLAH UNSUR PENUNJANG BARU 1.500

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 116.800

46
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/III/PB/2011
NOMOR : 6 TAHUN 2011
TANGGAL : 24 MARET 2011

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Drs. HERI SUBIANA, M.Si.
NIP : 19620417 198305 1 008
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina, IV/a tmt. 01-04-2003
Jabatan : Pengawas Sekolah Madya
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Majalengka

Menyatakan bahwa :
Nama : WAWAN HERMAWAN, S.Pd.
NIP : 19650728 198610 1 003
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina, IV/a, 01 April 2008
Jabatan : Pengawas Sekolah Madya, IV/a
Unit Kerja : UPTD Pendidikan Kecamatan Malausma

Telah mengikuti pendidikan sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Volume Angka Keterangan/
NO. Uraian Kegiatan Tanggal Angka
Hasil Kegiatan Kredit bukti fisik
Kredit
Contoh (untuk dihapus)
ST, ST, copy
Peserta Kegiatan Workshop Pengelolaan Sekolah Berbasis 06-09
1. Sertfikat, 1 kali 1.00 1.00 Sertifikat,
Standar Nasional dan Peningkatan Kompetensi Kepala Sekolah Nov 2013
Laporan Laporan

1.

2.

3.

4. dst.

Jumlah 1.000

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, 10 Desember 2016

Koordinator Pengawas Sekolah

Drs. HERI SUBIANA, M.Si.

NIP. 19610823 198004 1 001

41
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/III/PB/2011
NOMOR : 6 TAHUN 2011
TANGGAL : 24 MARET 2011

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGAWASAN AKADEMIK DAN MANAJERIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Drs. HERI SUBIANA, M.Si.
NIP : 19620417 198305 1 008
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina, IV/a tmt. 01-04-2003
Jabatan : Pengawas Sekolah Madya
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Majalengka

Menyatakan bahwa :
Nama : WAWAN HERMAWAN, S.Pd.
NIP : 19650728 198610 1 003
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina, IV/a, 01 April 2008
Jabatan : Pengawas Sekolah Madya, IV/a
Unit Kerja : UPTD Pendidikan Kecamatan Malausma

Telah melakukan kegiatan pengawasan akademik dan manajerial sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Volume Angka Keterangan/
NO. Uraian Kegiatan Tanggal Angka
Hasil Kegiatan Kredit bukti fisik
Kredit
Contoh (untuk dihapus)
Laporan
2015 dan Program
1. menyusun program pengawasan 2 kali 0.900 1.800 Program
2016 Tahunan
Tahunan

1.

2.

3.

4. dst.

Jumlah 1.800

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, 10 Desember 2016

Koordinator Pengawas Sekolah

Drs. HERI SUBIANA, M.Si.

NIP. 19610823 198004 1 001

41
 LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/III/PB/2011
NOMOR : 6 TAHUN 2011
TANGGAL : 24 MARET 2011

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Drs. HERI SUBIANA, M.Si.
NIP : 19620417 198305 1 008
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina, IV/a tmt. 01-04-2003
Jabatan : Pengawas Sekolah Madya
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Majalengka

Menyatakan bahwa :
Nama : WAWAN HERMAWAN, S.Pd.
NIP : 19650728 198610 1 003
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina, IV/a, 01 April 2008
Jabatan : Pengawas Sekolah Madya, IV/a
Unit Kerja : UPTD Pendidikan Kecamatan Malausma

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Volume Angka Keterangan/
NO. Uraian Kegiatan Tanggal Angka
Hasil Kegiatan Kredit bukti fisik
Kredit
Contoh (untuk dihapus)
Gagasan konseptual supervisor pendidikan tentang
Mei - Juni
1. pembelajaran inovatif model lingkungan sekitar sebagai sumber Laporan 1 Lap 4.000 4.000 Laporan PTS
2015
belajar guna meningkatkan mutu guru mengajar

1.

2.

3.

4. dst.

Jumlah 4.000

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, 10 Desember 2016

Koordinator Pengawas Sekolah

Drs. HERI SUBIANA, M.Si.

NIP. 19610823 198004 1 001

41
 LAMPIRAN VI : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/III/PB/2011
NOMOR : 6 TAHUN 2011
TANGGAL : 24 MARET 2011

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Drs. HERI SUBIANA, M.Si.
NIP : 19620417 198305 1 008
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina, IV/a tmt. 01-04-2003
Jabatan : Pengawas Sekolah Madya
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Majalengka

Menyatakan bahwa :
Nama : WAWAN HERMAWAN, S.Pd.
NIP : 19650728 198610 1 003
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina, IV/a, 01 April 2008
Jabatan : Pengawas Sekolah Madya, IV/a
Unit Kerja : UPTD Pendidikan Kecamatan Malausma

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas pokok sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Volume Angka Keterangan/
NO. Uraian Kegiatan Tanggal Angka
Hasil Kegiatan Kredit bukti fisik
Kredit
Contoh (untuk dihapus)

Piagam penghargaan tingkat propinsi sebagai peserta terbaik 01-10-

1. Piagam 1 kali 2.500 2.500 Piagam
lomba membaca karangan bahasa sunda 2015

1.

2.

3.

4. dst.

Jumlah 2.500

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, 10 Desember 2016

Koordinator Pengawas Sekolah

Drs. HERI SUBIANA, M.Si.

NIP. 19610823 198004 1 001

41