Pendahuluan

Glaucoma aqueous misdirection telah diketahui memiliki spektrum klinis yang luas. Hal
ini terjadi setelah pemberian miotik saat operasi katarak pada mata dengan atau tanpa riwayat
pembedahan sebelumnya, sponton maupun setelah pembengkakan korpus siliaris. Sulit untuk
menegakkan diagnosis dengan akurat terutama pada tahap awal.
Epidemiologi dan Patogenesis
Aqueous misdirection terjadi pada 2-4% pasien yang menjalani operasi glaukoma sudut
tertutup, terutama saat sudut tertutup terjadi sebelum operasi. Aqueous misdirection jarang terjadi
pada mata dengan sudut terbuka atau yang telah dibuka dengan iridectomy laser sebelum
menjadi sudut tertutup. Kondisi ini dapat terjadi secara spontan atau setelah terapi sikloplegik
topical dihentikan, inisiasi miotik topikal, iridotomy, kapsulotomi, cyclophotocoagulation laser,
ekstraksi katarak, implantasi seton, oklusi vena retina sentral, atau argon laser suture, atau pada
mata yang memiliki hyperopia dengan panjang sumbu mata yang pendek, atau nanophthalmos.
Patogenesis Aqueous misdirection diduga disebabkan penyimpangan aliran aqueus posterior
pada membran hyaloid yang relatif kedap air ke dalam atau di belakang vitreous body,
peningkatan volume vitreous menyebabkan ruang anterior menjadi dangkal dan meningkatkan
tekanan intraokular (IOP). Kejadian yang memicu ini adalah segmen anterior yang kecil dan
padat, penutupan sudut, pembengkakan dan peradangan pada prosesus siliaris dan rotasi anterior
korpus siliaris dan pergerakan diafragma lensa iris ke depan sebagai akibat pemakaian miotik.
Manifestasi okular
Gejala yang paling sering terjadi adalah mata merah dan nyeri setelah operasi glaukoma
akut sudut tertutup. Kondisi ini biasanya terjadi segera setelah operasi tetapi mungkin terjadi
selama operasi hingga beberapa tahun kemudian, perkembangannya sering berhubungan dengan
penghentian terapi sikloplegik atau pemakaian obat tetes miotik. Pemeriksaan slit-lamp
menunjukkan ciri ruang anterior dangkal atau datar, baik sentral maupun perifer (tidak simetris
dengan mata sebelahnya), dan tidak ada iris bombé. Diperlukan indeks kecurigaan yang tinggi
untuk menegakkan diagnosis dengan tepat, karena awalnya TIO mungkin tidak meningkat
drastis. Kuncinya apabila TIO meningkat dan bilik anterior aksial dangkal. Banyak laporan
mengenai resistensi posterior saat melakukan upaya perbaikan ruang anterior pasca operasi di
tempat paracentesis dengan menggunakan zat viskoelastik, ruang anterior mungkin tidak dalam
seperti mata hipotonik yang menjadi tanda aqueous misdirection, dan tekanan intraokular dapat
meningkat.
Diagnosis
Diagnosis Aqueous misdirection ditegakkan dengan manifestasi klinis okular yang di atas
dan setelah menyingkirkan gejala blok pupil, perdarahan suprachoroidal, efusi koroid serosa,
atau penyebab lain dari bilik anterior dangkal. Biomikroskopi ultrasound resolusi tinggi dapat
menegakkan diagnosis dengan baik. Hal ini memperlihatkan perpurataran anterior korpus silia
terhadap iris perifer dan pergeseran lensa intraokular ke depan ruang posterior serta ruang
anterior sentral yang dangkal dimana semuanya reversibel.
Diagnosis Diferensial
Blok pupil sulit untuk dibedakan dengan Aqueous misdirection. Blok pupil harus
dicurigai bila ditemukan iris bombé dan ruang anterior relatif lebih dangkal dari sentral dan ke
perifer. Sebaliknya, pada Aqueous misdirection ruang anterior sama dangkal atau datar baik
sentral dan perifer. Selanjutnya, harus ditetapkan ada atau tidaknya iridektomi paten. Jika
iridektomi tidak ada atau tidak paten, maka iridektomi perifer harus dilakukan. Blok pupil
ditegakkan jika ruang anterior dalam saat iridektomi. Suprachoroidal hemorrhage atau serous
choroidal effusion dapat disingkirkan dengan Iridectomy dan ophthalmoscopy atau B-scan
ultrasonography untuk mendiagnosis Aqueous misdirection. Manifestasi yang membedakan
entitas ini dirangkum dalam Tabel 10-19-1.
Tabel 10.19.1. Diferensial Diagnosis Aqueous misdirection
Kriteria Aqueous Blok Pupil Suprakondroid Efusi Koroidal
misdirection Hemoragik Serous
Tekanan Normal atau Meningkat Normal atau Turun
Intraokular Meningkat Meningkat
Kedalaman Dangkal. Datar di Dangkal. Datar di Dangkal. Datar di Dangkal. Datar di
chamber anterior tengah dan perifer perifer tapi dalam di tengah dan perifer tengah dan perifer
tengah
Kelegaan dengan Tidak Iya Tidak Tidak
iridektomi
Ophtalmoskop Koroid dan retina Koroid dan retina bullous coklat Bullous coklat
datar datar terang koroidal gelap atau merah
meningkat gelap koroidal
meningkat
Biomikroskopi Rotasi anterior dari Iris bombe dengan - -
ultrasoun badan siliaris dan lensa di posisi
lensa normal
B-Scan - - Lembut, tebal, Lembut, tebal,
ultrasonografi some-shaped dome-shaped
dengan kecil dengan membran
setelah pergerakan kecil.
Ruang eksogenik Ruang suprakoroid
heterogen ekholusen
Onset Priode inraoperatif Periode postoperatif Priode inraoperatif Priode inraoperatif
atau postoperatif awal atau postoperatif atau postoperatif
awal awal awal
Dalam bulan sampai
tahun
Pengobatan
Terapi lini pertama adalah pemberian siklopegik dan midriatik, seperti atropin 1% empat
kali sehari dan fenileprine 2,5% empat kali sehari untuk membuat diafragma lensa iris kembali
dan mengendurkan otot siliaris. Untuk mengurangi produksi Aqueous dapat menggunakan β-
blocker topikal, inhibitor anhidrase karbonat oral atau topikal, dan α-agonis. Isosorbide 1,5
mg/kg oral atau manitol 2 g/kg intravena diberikan dalam 45 menit untuk mengecilkan volume
vitreous. Tidak ada makanan atau cairan oral yang harus diberikan 2 jam sebelum dan sesudah
pemberian agen hiperosmotik untuk menghindari berkurangnya efek osmotik. Pasien diberikan
atropin untuk periode yang lama dengan tapering yang sangat lambat karena berisiko tinggi
terjadi kekambuhan. Pemberian agen miotik dikontraindikasikan karena dapat menyebabkan
Aqueous misdirection.
Pengobatan kedua adalah terapi laser. Neodymium: laser yttriumaluminium-garnet (Nd:
YAG) digunakan untuk pasien aphakia dan pseudofakia untuk iridektomi perifer besar dan
ruptur hyaloid anterior untuk melepaskan Aqueous yang terperangkap di vitreous dan
menormalkan aliran cairan. Beberapa bukaan dibuat di perifer, tidak langsung di belakang bagian
optik. Iridektomi harus dilakukan perifer karena etiologi yang mendasari adalah hubungan
abnormal antara hyaloid dan prosesus siliaris. Penempatan periferal memungkinkan migrasi
aqueous ke anterior serta memaksimalkan kemungkinan resolusi glaucoma berat. Jika ada kontak
korneal lentikuler dapat menyebabkan risiko dekompensasi kornea. Oleh karena itu, ruang
diperbaiki dengan suntikan zat viskoelastik melalui paracentesis abbocath 30G dengan slit lamp
mengikuti Nd: laser YAG hyaloidectomy.
Ketika terapi pengobatan atau laser gagal, atau pada mata phakic dimana laser bukan
menjadi pilihan terbaik, pars plana vitrectomy dapat digunakan untuk debulk vitreous dan dapat
memengaruhi permukaan hyaloid anterior. Apabila penyempitan sudut terjadi di mata
sebelahnya, laser iridektomi perifer dilakukan sebelum prosedur bedah lainnya. Risiko Aqueous
misdirection dapat berkurang pada mata sebelahnya setelah iridektomi jika sudut tetap terbuka
dan TIO normal, kegagalan memberikan terapi yang cepat kepada mata sebelahnya dapat
menyebabkan kebutaan bilateral.

Tindakan dan outcome

Pengobatan berhasil pada 50% kasus dalam 4-5 hari. Intervensi laser atau bedah
memerlukan waktu sebelum 4-5 hari saat pengobatan selesai agar dapat menghindari
dekompensasi kornea akibat sentuhan kornea-lenticular atau kerusakan saraf optik akibat
peningkatan drastis dari tekanan intraokular. Vitrektomi terbukti efektif meredakan Aqueous
misdirection ketika pengobatan dan laser gagal, terutama pada pasien pseudofakia dengan akses
langsung ke hyaloid anterior, kapsul lensa, dan zonul. Kejadian Aqueous misdirection persisten
tinggi (30-50%) dan kejadian katarak pasca operasi dilaporkan pada mata phakic setelah
vitrektomi tanpa lensektomi. Vitrektomi saja dapat dianggap cukup. Namun, lensektomi harus
dipertimbangkan pada mata yang secara substansial mengalami edema kornea, katarak yang
padat, atau ketika ruang anterior tidak dalam selama vitrektomi.

Aqueous Misdirection
Kondisi ini juga disebut glaukoma ganas atau glaukoma blok siliaris yang ditandai
dengan ruang anterior dangkal atau datar disertai peningkatan tekanan intraokular (IOP).
Biasanya terjadi pada periode pasca operasi tetapi dapat timbul spontan. Hal ini diduga terjadi
akibat aqueous mengalir dari posterior menuju segmen posterior bukan dari anterior ke ruang
posterior, akibat obstruksi aliran yang disebabkan rotasi anterior pada prosesus siliaris yang
mengakibatkan aposisi ke tengah/khatulisiwa lensa pada mata phakic, atau pada hyaloid anterior
pada mata aphakic. Akumulasi aqueous di segmen posterior menyebabkan perpindahan
diafragma lensa iris ke anterior. Kelemahan zonula lensa yang menyebabkan gerakan kedepan
diduga menjadi penyebabnya.

Istilah "ganas" awalnya digunakan untuk menggambarkan respon yang buruk terhadap
terapi konvensional. Penting untuk melakukan pengenalan dini dari Aqueous misdirection untuk
mengurangi morbiditasnya. Pengelolaan melibatkan pengobatan yang cepat dengan agen
sikloplegik topikal seperti atropin yang meningkatkan tegangan zonula dan menarik lensa ke
arah posterior. Atropin 1% diberikan 2–4 kali sehari selama berminggu-minggu hingga berbulan-
bulan atau bahkan bertahun-tahun. Beta-blocker topikal, agonis α2, dan inhibitor anhidrase
karbonat digunakan untuk menurunkan produksi aqueous dan menurunkan tekanan intraokular.
Agen hiperosmotik diberikan untuk menurunkan volume vitreous. Intervensi laser atau bedah
harus dipertimbangkan jika kondisi berlanjut hingga 5 hari meskipun terapi medis telah cukup
dilakukan. Laser Neodymium: yttrium−aluminium−garnet (Nd: YAG) terbukti efektif pada mata
pseudophakic dan aphakic dengan memengaruhi permukaan hyaloid anterior. Aspirasi vitreus
anterior, vitrektomi pars plana anterior, atau ekstraksi lensa dengan kapsulotomi posterior dapat
dilakukan. Iridotomy laser harus dipertimbangkan sebagai profilaksis untuk mata sebelahnya,
karena risiko Aqueous misdirection secara signifikan mungkin terjadi setelah operasi intraokular
di mata tersebut.