IDENTIFIKASI

IDENTITAS PASIEN

• Nama : An. P
• Umur : 1 tahun 5 bulan
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Alamat : Budi asih 01/05
adiarsa barat, Karawang Barat
• Masuk RSUD Karawang : Rabu, 12 Jan 2011

1
IDENTITAS AYAH
• Nama : Daud Suharta
• Umur : 33 tahun
• Agama : Islam
• Alamat : Budi asih 01/05 adiarsa barat, Karawang
Barat
• Pekerjaan : Karyawan swasta

IDENTITAS IBU
• Nama : Yulia
• Umur : 25 tahun
• Agama : Islam
• Alamat : Budi asih 01/05 adiarsa barat, Karawang
Barat
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

2
ANAMNESIS
Alloanamnesa dengan ibu pasien pada tanggal 12
Januari 2011, pukul 13.30 WIB.

Keluhan Utama

• Sesak napas

Keluhan
Tambahan
• Batuk, demam, pilek

3
Riwayat Penyakit Sekarang (1)

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak

3 hari SMRS. Sesak napas dirasakan mendadak,
tidak dipengaruhi oleh aktivitas/saat pasien
minum. Sesak napas berlangsung terus menerus,
tanpa disertai bunyi “ngik” atau ngorok. Riwayat
tersedak sebelumnya disangkal.

2 minggu SMRS pasien mengalami batuk disertai

dengan pilek dan demam. Batuk awalnya tanpa
disertai dahak, namun setelah 4 hari batuk
disertai dengan dahak yang tak dapat dikeluarkan
oleh pasien. Pilek tanpa ingus menyertai batuk.

4
Riwayat Penyakit Sekarang (2)

Demam muncul bersamaan dengan batuk, naik

secara mendadak dirasakan cukup tinggi , turun
saat malam hari namun tidak sampai normal,
terkadang disertai dengan menggigil. Pasien sudah
diberi obat penurun panas oleh ibu pasien, demam
turun namun tak lama kemudian kembali naik

3 hari SMRS saat sesak muncul, pasien dibawa

berobat ke puskesmas terdekat. Namun setelah 2
hari tidak ada perubahan yang berarti pasien
kemudian dibawa berobat ke IGD RSUD Karawang.

5
Riwayat Penyakit Sekarang (2)

Riwayat batuk-batuk lama

disangkal, riwayat sesak
sebelumnya disangkal, anggota
keluarga yang mengalami hal
yang sama tidak ada, riwayat
kontak dengan orang dewasa
yang batuk-batuk lama
disangkal. Ayah pasien adalah
seorang perokok.
6
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
KEHAMILAN Morbiditas kehamilan Tidak ditemukan kelainan

Perawatan antenatal Setiap bulan periksa ke bidan

KELAHIRAN Tempat kelahiran Rumah bidan

Penolong persalinan Bidan

Cara persalinan Spontan

Masa gestasi 38 minggu

Berat lahir 3500 gr

Keadaan bayi Panjang badan -
Langsung menangis

Riwayat kehamilan dan persalinan pasien baik

7
Riwayat Pertumbuhan & Perkembangan
 Pertumbuhan gigi : 1 tahun
 Psikomotor : tengkurap 4 bulan, duduk 8 bulan, berdiri 9 bulan,
berjalan 12 bulan, berbicara 12 bulan (konsonan pertama).
 Gangguan kepribadian mental dan emosi : tidak ada.
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik.

Riwayat Makanan
Buah /
Umur (bulan) ASI/PASI Bubur Susu Nasi Tim
Biskuit

0–2 ASI
2–4 ASI
4–6 ASI √
6–8 ASI/PASI √
8-10 ASI/PASI √
10-12 ASI/PASI √ √
8
Riwayat Makanan
Jenis Makanan Frekuensi Dan Jumlah

Nasi / Pengganti 2 x sehari, 1 centong

Sayur 1 x sehari, 1 mangkok

Daging 2 x seminggu, 1-2 ptg

Telur 1 x sehari, 1 butir

Ikan 2 x seminggu, 1 ptg

Tahu 2 x sehari, 2 ptg

Tempe 2 x sehari, 2 ptg

Susu (merk/takaran) Nutrilon 2 x sehari, 1 gelas

Lain – lain Ayam 1 x seminggu, 1 ptg

Kebutuhan gizi pasien terpenuhi dengan baik 9

Riwayat Imunisasi
Vaksin Dasar ( umur )

BCG 0 bulan

DPT / PT 2 bulan 4 bulan 6 bulan

Polio 0 bulan, 2 bulan 4 bulan 6 bulan

Campak 9 bulan
Hepatitis 0 bulan 2 bulan 4 bulan

Riwayat imunisasi dasar pasien sesuai

usia
10
Riwayat Keluarga

Tanggal Lahir Jenis Kelamin Hidup Keterangan

Sehat

12 April 2006 Perempuan √ Sehat

8 Agustus 2009 Perempuan √ Pasien

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara

11
Riwayat Keluarga
Ayah Ibu
Nama Daud Suharta Yulia

Perkawinan Ke Pertama Pertama

Umur Saat Menikah 26 tahun 20 tahun

Pendidikan Terakhir SMA SMP

Agama Islam Islam

Suku Bangsa Sunda Sunda

Keadaan Kesehatan Baik Baik

Keadaan kesehatan kedua orang tua pasien saat ini

dalam keadaan baik.

12
Riwayat Perumahan & Sanitasi
Pasien tinggal bersama orang tuanya
di rumah milik sendiri. Rumah terdiri dari 2
kamar tidur dan 1 kamar mandi, di daerah
perkampungan yang cukup padat, jarak
antara rumah berdekatan, dan saluran air
lancar. Ventilasi dan penerangan cukup
baik, SAM dari air tanah. Lingkungan
padat, disekitar rumah banyak perokok.

Kondisi rumah dan cukup baik, namun

lingkungan tempat tinggal pasien yang padat
dan banyak perokok berpengaruh terhadap
kesehatan pasien
13
Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi - Difteria - Jantung -

Cacingan - Diare - Ginjal -

Demam
- Kejang - Darah -
Berdarah
Demam Kecelaka Radang
- - -
Thypoid an paru
Tuberkul
Otitis - Morbili - -
osis

Parotitis - Operasi - Lainnya -

Pasien tidak pernah mengalami batuk yang disertai sesak nafas

sebelumnya dan tidak ada riwayat trauma atau kecelakaan maupun
operasi. 14
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 12 Januari 2011

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Status Mental : Tampak tenang

Tanda Vital
• Nadi : 128 x/menit
• Suhu : 38 °C
• Pernapasan : 68 x/menit

15
DATA ANTROPOMETRI
• Berat badan : 10 kg
• Panjang badan : 77 cm

STATUS GIZI

• BB/TB = (10 kg/10 kg) x 100 % = 100 %

 Gizi baik (90% - 110%)

Berdasarkan data di atas maka dapat disimpulkan bahwa

status gizi pasien baik.

16
STATUS GENERALIS
 Kepala : Normocephali
 Rambut : Hitam merata, tidak mudah dicabut
 Mata : Pupil bulat isokor, conjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-, R. cahaya langsung dan
tidak langsung +/+
 Telinga : Normotia, sekret (-), serumen (+), membran
timpani intak
 Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (+),
secret (-), septum deviasi (-)
 Bibir : Bibir kering (-), sianosis (-)
 Mulut : Faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1 tenang,
Trismus (-), halitosis (-), gusi tidak
meradang, tidak merah dan bengkak (-)
 Lidah : Lidah kotor (-), tremor (-)
 Leher : Kaku kuduk (-), trakea terletak ditengah,
KGB tidak teraba membesar, kel. tiroid tidak
teraba membesar
17
 Toraks
 Jantung
○ Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
○ Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga ke 5
○ Perkusi : Batas jantung normal
○ Auskultasi : Bunyi jantung 1& 2 reguler, bising (-),
gallop ( - )
 Paru
○ Inspeksi : Bentuk dada normal, pernapasan simetris
dalam keadaan statis dan dinamis,
retraksi sela iga (+)
○ Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri sama
○ Perkusi : Redup di kedua hemitoraks
○ Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki basah halus
(+/+), wheezing (-)
 Abdomen : Datar, supel, tidak ada pembesaran hati dan limpa,
timpani, bising usus (+) normal
 Extremitas: Akral hangat, oedem (-), capillary feeling time ‹ 2”
 Kulit : Ruam (-), petechie (-), pucat (-), cyanosis (-)

18
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
JENIS NILAI
Hasil
PEMERIKSAAN NORMAL

Hematologi
Hemoglobin 9,6g/dL 11,2-15,7 g/dL

Hematokrit 29 % 34-45 %

Lekosit 20.100/uL 3.900-10.000/uL

Trombosit 584.000/uL 132.000-369.000/uL

LED 8mm/jam <15 mm/jam

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0% 0-1 %
Eosinofil 0% 1-3 %

Batang 0% 2-6 %

Segmen 64 % 50-70 %

Limfosit 30 % 20-40 %

Monosit 6% 2-8 %
19
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
JENIS NILAI
Hasil
PEMERIKSAAN NORMAL

Urin
Warna Kuning

Kekeruhan Jernih

PH 6,0

Protein -

Reduksi -

Sedimen
Epitel + Positif

Leukosit 0-1 0-5/lpb

Eritrosit 0-1 0-5/lpb

Kristal -

Silinder - negatif

Bakteri -
20
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
JENIS NILAI
Hasil
PEMERIKSAAN NORMAL

Feses makroskopis
Warna Kuning

Konsistensi Jernih

Darah 6,0

Lendir -

Cacing -

Feses mikroskopis
Leukosit + Positif
Eritrosit 0-1 0-5/lpb
0-1 0-5/lpb
Kristal -

Silinder - negatif
Bakteri -
21
RESUME (1)
Anak perempuan umur 1 tahun 5 bulan, BB 10 kg
datang dengan sesak napas sejak 3 hari SMRS. Sesak napas
dirasakan mendadak, tidak dipengaruhi oleh aktivitas/saat
pasien minum. Sesak napas berlangsung terus menerus,
tanpa disertai bunyi “ngik” atau ngorok. Riwayat tersedak
sebelumnya disangkal. 2 minggu SMRS pasien batuk disertai
dengan pilek dan demam. Batuk awalnya tanpa disertai
dahak, namun setelah 4 hari batuk disertai dengan dahak.
Demam muncul bersamaan dengan batuk, naik secara
mendadak dirasakan cukup tinggi , turun saat malam hari,
terkadang disertai dengan menggigil. Riwayat batuk-batuk
lama dan riwayat sesak sebelumnya disangkal. Lingkungan
tempat tinggal pasien banyak perokok. Riwayat makanan
pasien minum ASI sejak lahir, mulai PASI umur 6 bulan.
Riwayat Imunisasi BCG 1x (0bln), DPT 3x (2,4,6 bln), Polio
(0,2,4,6 bln), Campak (9bln), Hepatitis (0,2,4 bln)

Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
22
RESUME (2)
 Tanda vital
 Nadi : 128x/ menit
 Suhu : 380C
 Laju napas : 68x/ menit
Status Gizi ( BB : 10 kg, TB : 77 cm )
BB/TB = (10 kg/10 kg) x 100 % = 100 %
 Gizi baik (90% - 110%)
 Kepala : Nafas cuping hidung (+)
 Leher : Dalam batas normal
 Toraks
 Jantung : dalam batas normal
 Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, pernapasan simetris
dalam keadaan statis dan dinamis,
retraksi sela iga (+)
Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Redup di kedua hemitoraks
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki basah
halus(+/+), wheezing (-)
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

23
RESUME (3)
JENIS NILAI
Hasil
PEMERIKSAAN NORMAL

Hematologi
Hemoglobin 9,6 g/dL 11,2-15,7 g/dL

Hematokrit 29 % 34-45 %

Lekosit 20.100/uL 3.900-10.000/uL

Trombosit 584.000/uL 132.000-369.000/uL

LED 10 mm/jam <15 mm/jam

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0% 0-1 %
Eosinofil 0% 1-3 %

Batang 0% 2-6 %

Segmen 64 % 50-70 %

Limfosit 30 % 20-40 %

Monosit 6% 2-8 %
24
DIAGNOSA KERJA
• Bronkopneumonia
• Anemia
• Gizi Baik
• Imunisasi sesuai usia

DIAGNOSA BANDING
• Bronkiolitis akut

PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Foto thoraks PA
• Fe Serum, TIBC,

25
PENATALAKSANAAN
• O2 2 liter/menit
• IVFD KAEN 2 A 10 tetes/menit
• Amoxicillin 3 x 350 mg i.v
• Amikasin 2 x 7,5 mg i.v
• Fisioterapi nebulizer 2x/hari
• Transfusi PRC 100 cc

PROGNOSIS
• Ad Vitam : Bonam
• Ad Functionam : Bonam
• Ad Sanationam : Bonam

26