KONSEP DASAR HEMORAGIK STROKE

A. Pengertian
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang
jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh
perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma
kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler.
B. Anatomi Fisiologi
1. Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun
neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum
(otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. (Satyanegara, 1998)
Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri.
Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area
motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur
parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi
sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik
untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan
primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.
Serebrum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang
menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior
serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan
memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk
mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.
Bagian-bagian batang otak dari bawak ke atas adalah medula oblongata, pons dan
mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting
untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur
dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras
kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon
merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa
traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan
penglihatan.
 Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan
hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang
penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada
subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau
tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa
dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan
dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi.
(Sylvia A. Price, 1995)
2. Sirkulasi darah otak
Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen
total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang
arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium,
keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu
sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998)
Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-
kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan
bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media.
Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus
kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-
bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks
somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus
temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.
Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama.
Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan
pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri
basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua
membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris
ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian
diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian
diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-
organ vestibular. (Sylvia A. Price, 1995)
Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok vena interna, yang
mengumpulkan darah ke Vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna
yang terletak di permukaan hemisfer otak, dan mencurahkan darah, ke sinus sagitalis
 superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis,
dicurahkan menuju ke jantung. (Harsono, 2000)
C. Etiologi
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :
1. Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan edema dan kongesti di
sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun
tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan
darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali
memburuk pada 48 jam setelah thrombosis.
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
a. Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan
atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis
bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
 Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
 Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
 Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan
thrombus (embolus)
 Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi
b. Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang
terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan
gejala timbul kurang dari 10-30 detik.
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
 b. Myokard infark sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu
kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
c. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-
gumpalan pada endocardium.
3. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena
atherosklerosis dan hipertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan
membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, edema, dan mungkin
herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri,
sehingga darah arteri langsung masuk vena.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah.
4. Hypoksia Umum
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
5. Hipoksia setempat
a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
D. Tanda Dan Gejala
1. Nyeri kepala mendadak
2. Kehilangan keseimbangan
3. Tekanan darah tinggi
4. Purunan kesadaran
5. Kehilangan control diri
6. Gangguan penglihatan
 7. Kehilangan komunikasi
8. Muntah-muntah
E. Test Diagnostik
1. Pemeriksaan radiologi
a. CT Scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau
menyebar ke permukaan otak.
b. MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.
c. Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau
malformasi vaskuler.
d. Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat
pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada
penderita stroke.
2. Pemeriksaan Laboratorium
a. Fungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan
yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal
(xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin
c. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah
dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun
kembali.
d. Pemeriksaan Darah Lengkap : Unutk Mencari Kelainan Pada Darah Itu Sendiri.
F. KLASIFIKASI
Klasifikasi stroke menurut defisit neurologisnya
1. Transient Ischemic Attack (TIA)
Merupakan gangguan pembuluh darah otak yang menyebabkan timbulnya defisit
neurologis akut yang berlangsung kurang dari 24 jam. Stroke ini tidak akan
meninggalkan gejala sisa sehingga pasien tidak terlihat pernah mengalami serangan
stroke. Akan tetapi adanya TIA merupakan suatu peringatan akan serangan stroke
selanjutnya sehingga tidak boleh diabaikan begitu saja.
2. Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND)
Kondisi RIND hampir sama dengan TIA, hanya saja berlangsung lebih lama,
maksimal 1 minggu (7 hari). RIND juga tidak meninggalkan gejala sisa.
 3. Complete stroke
Merupakan gangguan pembuluh darah otak yang menyebabkan defisit neurologis
akut yang berlangsung lebih dari 24 jam. Stroke ini akan meninggalkan gejala sisa.
4. Stroke in Evolution (Progressive Stroke)
Stroke ini merupakan jenis yang terberat dan sulit ditentukan prognosanya. Hal
ini disebabkan kondisi pasien yang cenderung labil, berubah-ubah, dan dapat mengarah
ke kondisi yang lebih buruk.
G. Komplikasi
1. TIK meningkat
2. Aspirasi
3. Atelektasis
4. Kontraktur
5. Disritmia jantung
6. Malnutrisi
7. Gagal napas
H. Faktor Resiko
Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut :
1. Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.
2. Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.
3. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit
jantung lainnya.
4. Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan
penurunan faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan )
5. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri
sebelumnya: penyakit jantung angina, TIA, suplai darah menurun pada ektremitas.
I. Penatalaksanaan
Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah:
1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh
dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan
ogsigen sesuai kebutuhan
3. Tanda-tanda vital diusahakan stabil
4. Bed rest
5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
 6. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi
8. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan
glukosa murni atau cairan hipotonik
9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat
meningkatkan TIK
10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun
atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT
Penatalaksanaan spesifik berupa:
Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan pembedahan,
menurunkan TIK yang tinggi
J. Pencegahan
Beberapa tindakan pencegahan yang dapat dilakukan adalah :
1. Pembatasan makan garam; dimulai dari masa muda, membiasakan memakan
makanan tanpa garam atau makanan bayi rendah garam.
2. Khususnya pada orang tua, perawatan yang intensif untuk mempertahankan tekanan
darah selama tindakan pembedahan. Cegah jangan sampai penderita diberi obat
penenang berlebihan dan istirahat ditempat tidur yang terlalu lama.
3. Peningkatan kegiatan fisik; jalan setiap hari sebagai bagian dari program kebugaran.
4. Penurunan berat badan apabila kegemukan
5. Berhenti merokok
6. Penghentian pemakaian kontrasepsi oral pada wanita yang merokok, karena resiko
timbulnya serebrovaskular pada wanita yang merokok dan menelan kontrasepsi oral
meningkat sampai 16 kali dibandingkan dengan wanita yang tidak merokok dan
tidak menelan pil kontrasepsi.
K. Prognosis
Prognosis pada perdarahan intraserebral dipengaruhi oleh beberapa faktor:
1. Tingkat kesadaran : sadar (16% meninggal), somnolen (39% meninggal), sopor
(71% meninggal), koma (100% meninggal).
2. Usia: pada usia 70 tahun atau lebih, angka kematian meningkat tajam
3. Jenis kelamin: lelaki lebih banyak (61%) yang meninggal daripada perempuan
(41%)
4. Tekanan darah : Tensi tinggi prognosis jelek
 5. Lain-lain: misalnya cepat dan tepatnya pertolongan.
Prognosis pada perdarahan subarakhnoid bergantung kepada:
1. Etiologi: lebih buruk pada aneurisma
2. Lesi tunggal/multipel: aneurisma multipel lebih buruk
3. Lokasi aneurisma/lesi: pada arteri komunikans anterior dan arteri serebri anterior
lebih buruk, karena sering perdarahan masuk ke intraserebral atau ke ventrikel
(perdarahan ventrikel)
4. Umur: prognosis jelek pada usia lanjut
5. Kesadaran: bila koma lebih dari 24 jam, buruk hasilnya
6. Gejala: bila kejang, memperburuk keadaan/prognosis
7. Spasme, hipertensi, dan perdarahan ulang, semuanya merugikan bagi prognosis
 KONSEP PROSES KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
HEMORAGIK STROKE
A. Pengkajian
Identitas klien : Nama klien, kelamin, alamat, agama, tanggal pengkajian, jam, No. RM.
Identitas penanggung jawab: meliputi nama, umur ( kebanyakan terjadi pada usia tua)
Keadaan Umum: lemah
1. Pengkajian Primer
 A (Airway) : untuk mengkaji sumbatan parsial atau total dan gangguan servikal, ada
tidaknya sumbatan jalan napas, distress pernapasan, ada sekret atau tidak.
 B (Breathing) : Kaji henti napas dan adekuatnya pernapasan, frekuensi napas dan
pergerakan dinding dada, suara pernapasan melalui hidung atau mulut, udara yang
dikeluarkan dari jalan napas.
 C (Circulation) : Kaji ada tidaknya denyut nadi, kemungkinan syok, dan
adanya perdarahan eksternal, denyut nadi, kekuatan dan kecepatan, nadi
karotis untuk dewasa, nadi brakialis untuk anak, warna kulit dan
kelembaban, tanda-tanda perdarahan eksternal, tanda-tanda jejas atau trauma.
 D ( Disabiliti) : Kaji kondisi neuromuskular pasien, keadaan status kesadaran lebih
dalam (GCS), keadaan ekstremitas, kemampuan motorik dan sensorik.
 E ( Exposure) : Kontrol lingkungan, penderita harus dibuka seluruh pakaiannya.
2. Pengkajian Skunder
Riwayat penyakit :
 Keluhan Utama
 Riwayat penyakit sekarang dengan metode :
S (Sign & symtoms): tanda dan gejala yang diobsevasi dan dirasakan klien.
A (Allergen): alergi yang dipunyai klien.
M (Medication): tanyakan obat yang telah diminum klien untuk mengatasi masalah.
P (Pertinent past medical history): riwayat penyakit yang diderita klien.
L (Last oral intake solid or liquid): makan/ minum terakhir, jenis makanan,adanya
penurunan atau peningkatan kualitas makan.
E (Even leading to injuri or illness): pencetus/ kejadian penyebab keluhan.
 Untuk mengkaji nyeri
P: Pencetus, tanyakan hal yang menimbulkan.
Q: Kwalitas, keluhan klien ( subyektif ).
 R: Arah perjalanan nyeri.
S: Kwantitas, skala nyeri 1-10 ( 1 tidak nyeri, 10 sangat nyeri ).
T: Lamanya nyeri dirasakan.
 Tanda - tanda vital hemoragik terjadi peningkatan
3. Pengkajian Head to toe terfokus
 Tekanan darah: systole 100- 140 mmHg, diastole 60- 90 mmHg ( pada kasus stroke
Suhu: 36- 37,5OC, Pernafasan: 16- 20 kali/ menit).
 Pengkajian kepala, leher & wajah.
 Pengkajian dada.
 Abdomen dan pelvis.
 Extremitas.
 Tulang belakang.
 Psikososial
4. Pemeriksaan penunjang
 Radiologi dan Scaning.
 Laboratoriuum: AGD, darah tepi, elektrolit, urinalisa, glukosa,
 EKG.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b/d penekanan pusat nafas.
2. Gangguan ferfusi jaringan serebral b/d iskemia
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d adanya sumbatan jalan nafas.
C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria
No. Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
1. Pola nafas tidak Tujuan: 1. Observasi 1. Takipneu, irama
efektif b/d Pola nafas efektif frekuensi, irama, yang tidak teratur
penekanan pusat Kriteria Hasil : kedalaman suara dan bernafas
nafas - Frekuensi napas nafas. dangkal
dalam batas normal menunjukkan pola
(16-20 x/menit) nafas yang tidak
- Tidak ada tarikan efektif.
dinding dada, otot 2. Observasi 2. Pengguanaan otot
bantu pernafasan (-) penggunaan otot bantu pernafasan
- Irama nafas teratur, bantu pernafasan menunjukkan pola
optimal nafas yang tidak
efektif.
 3. Berikan posisi 3. Posisi semi fowler
semi fowler jika akan menurunkan
tidak ada diafragma
kontraindikasi sehingga
memberikan
pengembangan
pada orang paru.
4. Perhatikan 4. Menunjukkan
pengembangan ekspansi paru.
dinding dada
5. Lakukan fisioterapi 5. Strategi untuk
dada jika tidak ada bernafas efektif
kontraindikasi
6. Kolaborasi 6. Pernafasan dapat
pemberian O2. efektif
2. Gangguan perfusi Tujuan : 1. Ukur tanda-tanda 1. Mengetahui
jaringan serebral Setelah dilakukan vital intervensi
b/d iskemia tindakan keperawatan selanjutnya.
selama 3x24 jam 2. Kaji karakteristik 2. Untuk mengetahui
perfusi jaringan nyeri seberapa berat
serebral tercapai nyeri dirasakan.
maksimal. 3. Observasi 3. Mengetahui
Kriteria Hasil: perubahan tingkat tingkat kesadaran
- Klien tidak gelisah, kesadaran klien lebih dini
tidak ada keluhan dapat menentukan
nyeri kepala, mual intervensi
(-), muntah (-) selanjutnnya.
kejang (-), 4. Tinggikan kepala 4. Menguranggi
- GCS: E4V5M6, 15- 30° jika tidak tekanan arteri
kesadaran: compos ada kontraindikasi. yang
mentis, pupil isokor, meningkatkan
reflek cahaya (-), drainage vena
TTV dalam batas dan memperbaiki
normal sirkulasi serebral.
- TD: systole: 100- 5. Observasi 5. Cairan yang cukup
140 mmHg, dystole kecukupan cairan mencegah
60- 90 mmHg, Nadi dehidrasi.
60- 100 x/menit, 6. Kolaborasi dalam 6. Pemberian terapi
suhu: 36- 37,5OC, pemberian O2, dapat diberikan
RR: 16- 20 x/menit. pemasangan infus dengan tepat.
7. Berikan terapi 7. Terapi yang tapat
sesuai dengan memberikan
indikasi. kesembuhan pada
 klien.
3. Ketidakefektifan Tujuan: 1. Bersihkan jalan 1. Jalan nafas yang
bersihan jalan Setelah dilakukan nafas. bersih memberikan
nafas b/d adanya tindakan keperawatan nafas yang efektif.
sumbatan jalan selama 3x24 jam 2. Berikan posisi 2. Memberikan
nafas. jalan nafas tetap semi fowler. ekspansi paru
efektif. sehingga klien
Kriteria Hasil: dapat barnafas
- Klien tidak efektif.
sesak nafas, 3. Lakukan 3. lendir, sekret
tidak terdengar pangisapan lendir. mempengaruhi
suara nafas jalan nafas, dan
tambahan, jalan nafas tetap
Rhonci(-), bersih.
Whezing(-) 4. Pasang Oro/Naso 4. Klien dapat
- tidak ada retraksi faringeal airway bernafas dengan
otot bantu baik.
pernafasan, 5. Berikan posisi 5. Lendir atau sekret
- pernafasan teratur, miring mantap jika tidak tertelan.
frekuensi 16-20 pasien tidak sadar.
x/menit. 6. Lakukan jaw 6. Memeriksa jalan
thrust, chin lift napas