DATA PRIBADI RESPONDEN

No. Responden : Umur Ibu :

Alamat :

Pendidikan ibu : Pekerjaan ibu :

1. Tidak tamat SD 1. Ibu rumah tangga
2. Tamat SD 2. Petani
3. Tamat SLTP 3. Buruh
4. Tamat SLTA 4. PNS
5. Perguruan Tinggi 5. Pedagang
6. Karyawan swasta
7. Lain – lain (sebutkan) ……….

Kehamilan yang ke : ……………. Pemeriksaan kehamilan sebelumnya

di:
1. Bidan
2. Puskesmas
3. Rumah sakit
4. Tempat lain (sebutkan): ……..

Rekomendasi tempat pemeriksaan kehamilan didapat dari :

1. Keluarga
2. Teman
3. Tetangga
4. Lain – lain (sebutkan) ……….
 KUESIONER KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN
ANTENATAL DI POLIKLINIK KANDUNGAN RSUD WONOSARI
GUNUNGKIDUL TAHUN 2007

PETUNJUK PENGISIAN :

1. Tulislah dahulu identitas anda pada data pribadi

2. Dibawah ini terdapat beberapa pernyataan yang berhubungan erat dengan pelayanan
yang telah anda terima di poliklinik ini. Jawaban yang anda berikan sangat penting
artinya dalam usaha kami untuk lebih memuaskan anda.

3. Anda diminta untuk menyatakan pendapat anda apakah pelayanan yang telah anda
terima / pengalaman selama pemeriksaan kehamilan sesuai dengan harapan anda.

4. Isilah tanda cek ( V ) pada jawaban yang anda anggap sesuai. Terdapat 4 pilihan
jawaban untuk pengalaman dan 4 jawaban untuk harapan, yaitu :

 HARAPAN :

1. Sangat penting (SPg)

2. Penting (Pg)

3. Tidak penting (TPg)

4. Sangat tidak penting (STPg)

 PENGALAMAN

1. Sangat tidak puas (STP), bila pelayanan yang diberikan sangat tidak
sesuai dengan harapan dan anda benar – benar tidak membayangkan
pelayanan seburuk itu.

2. Tidak puas tapi dapat diterima (DD), bila pelayanan yang diberi tidak
sesuai dengan harapan tetapi masih dapat anda terima.

3. Puas (P), bila pelayanan yang diberikan sesuai dengan harapan anda.
 4. Sangat puas (SP), jika pelayanan yang diberikan sangat melebihi
harapan anda.

5. Jawaban yang anda berikan tidak ada yang dianggap salah, jawablah
dengan jujur sesuai pengalaman anda.

Mohon tidak satupun pernyataan yang terlewatkan atas kesediaan dan partisipasinya kami
ucapkan terima kasih

No Pernyataan Harapan Pengalaman

SPg Pg TPG STPg STP DD P SP

1 Petugas/Dokter Kandungan di
Poliklinik cekatan dalam
memberikan pelayanan

2 Dokter Kandungan maupun

bidan menyediakan waktu
untuk mendengarkan keluhan
ibu hamil

3 Petugas kesehatan (bidan)

maupun dokter kandungan
memahami pemeriksaan
antenatal

4 Ketelitian dan kehati–hatian

dokter kandungan dalam
memberikan pelayanan kepada
ibu hamil

5 Ibu memperoleh pemeriksaan /

tindakan berikut ini pada waktu
pemeriksaan kehamilan:

a. Penimbangan berat badan

b. Pengukuran tekanan darah
c. Pemeriksaan tinggi fundus
uteri
d. Pemberian tablet
penambah darah
e. Pemberian imunisasi TT
f. Pemeriksaan penyakit
 menular seksual
g. Pemerikasaan laboratorium
( hb)
h. Temu wicara untuk
persiapan rujukan bila ada
komplikasi yang menyertai
kehamilan
6 Dokter kandungan
memberikan nasehat kepada
ibu hamil tentang cara
perawatan diri selama
kehamilan

7 Dokter kandungan
memberikan nasehat tentang
tanda – tanda bahaya
kehamilan

8 Dokter kandungan berdiskusi

dengan ibu hamil serta suami
tentang tanda – tanda bahaya
yang mungkin terjadi selama
hamil

9 Semua hasil pemeriksaan

didiskusikan dengan ibu hamil
maupun suami / keluarganya

10 Ibu hamil ditemani pada saat

persalinan oleh suami /
keluarga dan seorang
pendamping persalinan

11 Dokter kandungan di Poliklinik

selalu terlihat rapi

12 Timbangan dewasa, pengukur

lingkar lengan atas, pita ukur
dan stetoskop janin tersedia
tersedia dan dalam keadaan
baik masih bisa berfungsi

13 Tensimeter tersedia dan dalam

keadaan baik dan masih bisa
 berfungsi

14 Kebersihan dan kerapian

lingkungan Puskesmas selalu
terjaga

15 Dokter kandungan
memberikan perhatian kepada
ibu hamil

16 Dokter kandungan memberikan

dukungan moril kepada ibu
hamil

17 Dokter kandungan melakukan

pemeriksaan di ruangan yang
tertutup

18 Dokter kandungan dalam

memberikan pelayanan
bersikap sabar

19 Alat pemeriksaan hb tersedia

dan berfungsi

20 Dokter kandungan ramah

dalam melayani ibu hamil

21 Semua ibu hamil dilayani oleh

dokter kandungan tanpa
membedakan status

22 Poliklinik kandungan di RSUD

Gunungkidul selalu terlihat
bersih

23 Dokter kandungan cepat dalam

memberikan pelayanan ANC
pada ibu hamil

24 Tersedianya kamar mandi dan

air bersih di Poliklinik