LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 13 Tahun
Alamat : Banjarbaru
Suku/Bangsa : Indonesia
Tanggal Masuk RS : 22 Desember 2017
Diagnosa Medis :
No. RM : 1-37-2x-xx
Tanggal pengkajian : 27 Desember 2017
Identitas penaggung jawab
Nama : Ny. E
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 45 tahun
Alamat : Landasan Ulin
Hubungan dengan pasien : Anak
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Konstipasi
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien masuk RSUD Ulin dikarenakan ingin melakukan operasi penyakin
Ca
c. Riwayat Penyakit Dahulu

d. Riwayat Penyakit Keluarga

3. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)

a. Keadaan Umum
TTV :T: 36.5o C N: 80x/M R: 16x/m
Tingkat kesadaran komposmentis (4-5-6)
Antropometri : BB: - Kg TB: 160 cm
Pasien terpasang infus pada ekstremitas atas sinistra.
b. Kulit
Keadaan kulit baik, warna kulit pasien sawo matang, kulit tampak bersih,
kulit teraba lembab, turgor kulit pasien baik <2 detik, tidak ada pitting
edema, tidak ada ulkus/luka pada kulit.
c. Kepala dan Leher
Rambut klien dicukur saat melakukan operasi, terdapat luka jahitan pada
kepala, dan pada leher tidak terdapat benjolan, tidak ada keterbatasan
gerak pada leher
d. Penglihatan dan Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, mata pasien tampak tidak
ada kelainan, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
e. Penciuman dan Hidung
 Tidak ada sumbatan pada hidung, tidak ada darah yang keluar dari hidung,
pasien tidak menggunakan cuping hidung saat bernafas, tidak ada kelainan
bentuk hidung pada pasien, tidak ada kesulitan bernafas pada pasien.
f. Pendengaran dan Telinga
Keadaan telinga pasien baik, tidak ada penggunaan alat bantu
pendengaran, tidak ada kelainan bentuk telinga pada pasien.
g. Mulut dan Gigi
Keadaan mulut dan gigi pasien baik, tidak ada kelainan pada mulut.
h. Dada

1) Jantung
Ictus cordis tidak terlihat (normal), tidak ada bunyi jantung tambahan.
2) Paru
Bunyi nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-).
i. Abdomen
Inspeksi : tidak ada benjolan abnormal pada abdomen, tidak
menggunakan otot bantu nafas abdomen, abdomen tampak simetris.
Auskultasi : bising usus 8x/m
Perkusi : terdengar tympani
Palpasi : tidak ada masa pada abdomen, turgor kulit baik, tidak ada
asites, tidal terdapat nyeri tekan pada abdomen kiri atas.
- - -
- - -
- - -
j. Genetalia dan Reproduksi
Tidak ada kelainan anatomi genetalia pasien.
k. Ekstremitas Atas dan Bawah
Ekstremitas Atas 44444 44444
Dextra Sinistra
Ekstremitas Bawah 44444 44444

4. Kebutuhan Fisik, Psikologis, Sosial, dan Spiritual

a. Aktivitas dan Latihan
Di rumah : pasien melakukan aktivitas dan latihan sehari-hari dengan
normal
Di RS : Pasien mampu beraktivitas secara mandiri seperti dirumah
(mandi, makan).
b. Istirahat dan tidur
Di rumah : kebiasaan tidur malam hari pasien sekitar 6-7 jam, pada siang
hari kadang-kadang pasien mapu tidur 1-2 jam.
Di RS : kebiasaan tidur malam pasien ketika di rumah sakit ± sama
dirumah, dan mapu tidur dengan nyenyak.
c. Personal Hygine
 Di rumah : kebiasaan mandi, keramas, gosok gigi dapat dilaksanakan
secara mandiri
Di RS : kebiasaan mandi, gosok gigi tidak dapat dilaksanakan secara
mandiri.
d. Nutrisi
Di rumah : kebiasaan makan nasi beserta lauk pauk dan sayur mayur,
minum air putih 3x dalam sehari.
Di RS : pada saat dirumah sakit klien dapat memhabiskan makanan
yang disediakan
e. Eleminasi
Di rumah : BAB : 1-2x sehari BAK : sering
Di RS : BAB : 1x BAK : 3x
warna kekuningan.
f. Seksualitas
Tidak terkaji

g. Psikologis
pasien kurang memahami tentang penyakitnya dan tampak menanyakan
penyakit apa yang dialaminya.
h. Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga dan tenaga kesehatan baik.
i. Spiritual
Pasien meyakini adanya Tuhan. Pasien mangatakan terhambat untuk
melakukan sholat karena keadaan rumah sakit, dan proses pengobatan
yang terpasang infus.
5. Data Fokus
a. Data Subjektif:
b. Data Objektif
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium: 03 Desember 2017

No. Pemeriksaan Result Ref. Range

1 Hemoglobin 12.5 14.00-18.00
2 Leukosit 14.3 4.00-10.5
3 Hematokrit 36.2 32.00-44.00
4 RDW-CV 15.3 12.1-14.0
6 MCH 27.5 28.0-32.0
7 Gran% 85.0 50.0-70.0
8 Limfosit% 10.6 25.0-40.0
9 Gran# 12.40 2.50-7.00
10 Creatinin 1.4 0.7-1.4
11 Chlorida 109 95-100

7. Terapi Farmakologi
Inf. RL 20 tpm
 Inj Ceftriaxon 2X1 g
Inj Ondansentron 1x80 g
PCT 3x500 mg

B. Analisia Data
Nama Pasien : Tn.R
No RMK : 1-37-2x-xx

Hari/tanggal : 03 Desember 2017

No DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. DS:

2. DS: Defisiensi Kurang informasi

 pasien kurang memahami tentang pengetahuan
penyakitnya dan menanyakan
DO:
T: 36.5o C N: 80x/M R: 16x/m

3.
 B. ASUHAN KEPERAWATAN

N DAGNOSA NOC NIC IMPLEMENTASI EVALUASI

O
1 Nyeri akut b.d Agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri Manajemen nyeri 16.45
Cedera biologis kep 1x60 menit nyeri 1. Kaji status nyeri pasien 1. Mengkaji status nyeri pasien S: pasien mengatakan masih merasa nyeri
(benjolan pada berkurang dengan kriteria 2. Monitor penerimaan pasien tentang 2. Memonitor penerimaan pasien tentang
leher). hasil : mengenali kapan manajemen nyeri manajemen nyeri O: pasien mengekspresikan dan menahan
nyeri terjadi, menggunakan 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik 3. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik nyeri, pasien mampu melakakukan nafas
tindakan pencegahan, untuk mengetahui pengalaman nyeri untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien dalam
melaporkan nyeri pasien 4. Mengajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam TD: 160/110
4. Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam 5. Mengedukasi pasien & keluarga tentang
5. Edukasi pasien & keluarga tentang relaksasi A: masalah belum teratasi
relaksasi 6. kolaborasi P: lanjutkan intervensi ( 1 2 3 4 5 6)
6. kolaborasi

2 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Pengetahuan Pengetahuan S: pasien mengatakan mulai memahami
keperawatan 1x30 menit 1. kaji tingkat pengetahuan pasien 1. mengkaji tingkat pengetahuan pasien tentang penyebab benjolan yang
pengetahuan pasien 2. berikan pengetahuan tentang benjolan 2. memberikan pengetahuan tentang benjolan dialaminya
meningkat. yang dialami pasien yang dialami pasien
3. berikan pengetahuan tentang penyebab 3. memberikan pengetahuan tentang penyebab O: pasien tampak koperatif
benjolan yang dialaminya benjolan yang dialaminya
4. ajarkan pasien dan keluarga untuk aktif 4. mengajarkan pasien dan keluarga untuk aktif
A: masalah teratasi
mencari informasi tentang kesehatan mencari informasi tentang kesehatan
P: intervensi dihentikan

3 Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1.
religiusitas kep 1x60 menit religiusitas
pasien tidak terhambat, 2.
dengan kriteria hasil:
 Pasien mampu berdoa 3.
 Pasien mampu untuk
beribadah
 Kualitas keimanan terjaga
Bantu pasien untuk tetap merasa 1.
berhubungan dengan ALLAH SWT.
Bantu pasien untuk beribadah dari hal 2.
kecil seperti berdoa
Ajarkan pasien cara sholat ketika sakit 3.
(berdiri, duduk, berbaring, isyarat).
membantu pasien untuk tetap merasa
berhubungan dengan ALLAH SWT.
membantu pasien untuk beribadah dari hal
kecil seperti berdoa
mengajarkan pasien cara sholat ketika sakit
(berdiri, duduk, berbaring, isyarat).
S: pasien mengatakan mampu untuk
berdoa akan tetapi belum bisa untuk
melaksanakan ibadah sholat saat ini
O: pasien mampu berdoa secara mandiri
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan (1 2 3)
C. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

4 Desember ber 2017

No Jam Nomor Respon Respon Objektif Analisa Perencanaan Paraf
Evaluasi Diagnos Subjektif (S) (O) Masalah Selanjutnya
a (A) (P)
NANDA
1 19.45 00132 Pasien Pasien mampu Masalah Lanjutkan
mengatakan melakukan belum intervensi (1-
nyeri relaksasi nafas teratasi 2-3-4)
berkurang dalam
P : nyeri TD: 160/110
dirasakan saat
menelan
makanan
Q : nyeri terasa
seperti teriris
R : nyeri
didaerah
tenggorokan
S : skala nyeri
5 dari (0-10)
T : nyeri
dirasakan
kadang-kadang

2 19.45 00169 Pasien pasien tampak Masalah Lanjutkan

mengatakan berbaring belum intervensi (1-
mampu teratasi 2-3-4)
berdoa, tetapi
belum
mampu untuk
sholat

5 Desember ber 2017

No Jam Nomor Respon Respon Objektif Analisa Perencanaan Paraf
Evaluasi Diagnosa Subjektif (S) (O) Masalah Selanjutnya
NANDA (A) (P)
1 10.15 00132 Pasien Pasien mampu Masalah Lanjutkan
mengatakan melakukan belum intervensi (1-
nyeri relaksasi nafas teratasi 2-3-4)
berkurang dalam
P : nyeri TD: 180/110
dirasakan saat
menelan
makanan
Q : nyeri
terasa seperti
teriris
R : nyeri
didaerah
tenggorokan
S : skala nyeri
3 dari (0-10)
T : nyeri
dirasakan
kadang-
 kadang

2 10.15 00169 Pasien pasien tampak Masalah Lanjutkan

mengatakan berbaring belum intervensi (1-
mampu teratasi 2-3-4)
berdoa,
tetapi belum
mampu
untuk sholat

DISCHARGE PLANNING
Medication Mengetahui obat yang harus dilanjutkan, pasien melanjutkan pemberian obat
anti hipertensi, dan obat asam mefenamat yaitu obat anti peradangan non
steroid yang berfungsi untuk mengurangi rasa nyeri ringan, nyeri sedang dan
meredakan peradangan.
Environtment Menyampaikan agar lingkungan rumah yang akan ditempati aman, lantai yang
tidak licin untuk menghindari resiko jatuh.
Treatment Menyampaikan cara mengkonsumsi obat melewati oral, obat yang diresepkan
untuk dirumah
Healt teaching Menyampaikan tentang benjolan dileher kanan yang diderita pasien dan
kemungkinan penyebabnya yang dicurigai tumor tonsil dan menyampaikan
tentang hipertensi yang diderita.
Outpatient referal Menyampaikan pada pasien tampat yang bisa dikunjungi untuk memeriksakan
penyakitnya (seperti RS).
Diet Menyampaikan untuk diet tinggi garam agar meminimalisir peningkatan
tekanan darah, menghindari makanan yang diasapkan, makanan yang
diawetkan, dan makanan cepat saji, karena pasien mengalami benjolan yang
dicurigai tumor tonsil.

Banjarmasin, Desember 2017

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(Uni Afriyanti, Ns.,M.Kep) (Riannoor, S.Kep., Ns)