FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL

PRORGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Tanggal masuk : 13-04-2018 Jam masuk : 22.00

Ruang/kelas : III C Bed No :2
Tanggal pengkajian : 17 April 2018 Jam : 10.00

1. Identitas
1.1 Nama Klien : Ny. H Nama Suami : Tn. B
1.2 Umur : 39 tahun Umur : 39 tahun
1.3 Suku Bangsa : indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SD Pendidikan : SD
1.6 Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
1.7 Alamat : Alamat : Jl.
1.8 Status Perkawinan : Menikah Lama perkawinan : 8 Tahun

2. Riwayat Kesehatan
2.1 Keluhan Utama
Klien mengeluh air ketubannya masih keluar
2.2 Riwayat kesehatan saat ini
Klien mengatakan keluar air banyak pada jum’at tanggal tanggal 15 April
2018 jam 09.00 pagi.
2.3 Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakn sebelumnya tidak memiliki riwayat hipertensi, begitupun
dengan kehamilan sebelumnya tidak juga mengalami hipertensi. Jarak
kehamilan kedua ini dengan kehamilan sebelumnya 15 tahun
2.4 Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak ada memiliki penyakit yang serius seperti
hipertensi, DM dan asma.
3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Masalah
No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M
Kehamilan
1. 2012 Rumah Bidan Normal ± 9 bulan L - M -

Pengalaman Menyusui : ya (√) tidak ( )

ASI eksklusif : Asi klien belum keluar dengan lancar
4. Riwayat persaalinan
Jenis persalinan : Normal
Jenis kelamin bayi : Laki-laki
BB/PB : 2700
Perdarahan :-
Masalah dalam persalinan : -
5. Riwayat Kontrasepsi
Klien memiliki riwayat penggunaan keontrasepsi hormonal suntik.
6. Pemeriksaan fisik dan pengkajian gordon
6.1 Tanda-tanda Vital :
Kesadaran : Eye 4, Verbal 5, motorik 6 = Composmentis
TD : 120/95 mmhg nadi : 103 x/menit
Suhu : 36,4ºc RR : 20 x/menit
6.2 Persepsi terhadap penyakit dan Managemen Kesehatan
Klien dapat bersabar,klien menerima kejadian yang terjadi pada saat
melahirkan dan klien yakin dapat di sembuhkan dengan bantuan tenaga
kesehatan
6.3 Kognitif dan perceptual
Klien mengetakan tidak mengetahui proses melahirkan yang terjadi pada
dirinya karena proses SC ini pertama kali dialami klien
6.4 Persepsi diri dan konsep diri
Klien berharap setelah sembuh nanti akan menjaga kesehtan dengan baik
dan menjaga bayi nya dengan memberikan kasih sayang.
6.5 Peran dan hubungan
Hubungan klien dengan keluarga, perawat dan dokter baik, klien dapat
berkomunikasi dengan baik, klien koperatif dengan pengobatan yang
diberikan. klien mengatakan beban biaya pengobatanya di rumah sakit di
tanggung oleh BPJS
6.6 Seksualitas dan reproduksi
 Pada saat pengkajian klien mengatakan seksualitas masih bagus. Namun
saat ini klien sudah memutuskan berhenti untuk bereproduksi dengan
memutuskan melakukan tubektomi
6.7 Koping dan mekanisme stress :
Harga diri klien tidak tergangu, klien percaya diri dan lebih tabah dalam
menghadapi keadaan yang saat ini dihadapi.
6.8 Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit :
Klien beragama islam,klien meyakini bahwa penyakit yang di derita cobaan
dari Allah SWT
6.9 Kepala dan leher
Rambut : Keadaan rambut bersih,distribusi rambut merata, warna
rambut hitam.
Mata : Mata tampak simetris kiri dan kanan, fungsi penglihatan baik
dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan, skelera tidak
ikterik, tampak hitam di bawah mata klien,tampak kantung
mata.
Hidung : Fungsi penciuman klien baik, klien mampu membedakan
alkohol dan bau minyak kayu putih dan tidak adanya sekret di
hidung.
Mulut : Mulut tampak bersih, kebersihan gigi bersih dan tidak
menggunakan gigi palsu.
Telinga : Struktur telinga simetris antara kiri dan kanan, kebersihan
telinga cukup bersih, fungsi pendengaran baik.
Leher : Tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
6.10 Dada
Jantung
Inspeksi : Pergerakan dada tampak simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi : Pada dada kiri dan kanan terdengar sonor
Auskultasi : Tidak ada bunyi jantung tambahan

Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dada tampak simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada,taktil premitus seimbang
 Perkusi : Pada dada kiri dan kanan terdengar sonor
Auskultasi : Pada saat auskultasi terdengar suara vesikuler

Payudara
Inspeksi : Ukuran payudara tampak simetris, Tidak tampak adanya
benjolan pada
Palpasi : Tidak terdapat benjolan pada ke dua payudara
Perkusi :-
Auskultasi :-

Putting susu
Warna: hiperpigmentasi
6.11 Abdomen
Luka operasi kassa steril
Involus uteri
Fundus uteri : Sepusat
CU : Kuat
Kandung kemih : Kosong
6.12 Fungsi pencernaan
Nutrisi dan cairan
Nafsu makan : Nafsu makan klien baik
Antropometri : BB 59 kg TB : 144 cm
Asupan cairan : asupan cairan klien sehari 2500 ml
6.13 Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur
Dirumah : 13-00 wita – 14.00 wita
22.00 wita – 05.00 wita
Di rs : 12.30 wita – 13.30 wita dan 21.00 wita
Pola tidur saat ini : Klien beberapa kali terbangun pada malam
hari saat anaknya menangis
Keluhan ketidaknymanan : Tidak ada
6.14 Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi:
Saat ini klien belum dapat melakukan mobilisasi penuh hanya
diperbolehkan untuk belajar miring kanan dan kiri
 6.15 Ekstrimitasital
Varieses : Tidak ada variese pada semua ektremitas klien
Edema : Tidak terjadi edema pada klien
Homan :

6.16 Perinium dan genital

Vagina : integritas kulit (-), Edema (-), Memar (-),
hematon(-)
Perinuem : Utuh
Tanda-tanda REEDA :
R (Kemerahan) : tidak
E (Bengkak) : tidak
E (Echimosis) : tidak
D (Discharge) : tidak
A (Aprproximate) : tidak
Kebersihan : Tampak adanya darah pada vagina
Lokhea : Jumah : 2000cc
Jenis / warna : Rubra/ merah
Bau : Tidak terkaji
Hemoroid : Tidak terjadi hemorrhoid pada klien
Nyeri : Tidak
6.17 Eliminasi
BAK (dirumah) : dirumah BAK klien lancar tergantung banyaknya
minum
BAK saat ini : Klien menggunakan kateter urine (2000cc)
BAB (dirumah) : BAB klien normal 1-2x dalam sehari
BAB saat ini : Klien belum BAB
7. Pemeriksaan penunjang:

Parameter Result Ref. Range

WBC 15.9 x 10^9/L 4,0-10,0

Lymph# 3.0 x 10^9/L 0,8-4,0
Mid# 1.4 x 10^9/L 0,1-1,5
Gran# 11.5 x 10^9/L 2,0-7,0
Lymph% 19.1 % 20,0-40,0
Mid% 8.7 % 3,0-15,0
 Gran% 72.2 % 50,0-70-0
HGB 10.3 g/dl 11,0-16,0
RBC 3.58 x 10^12/L 3,50-5,50
HCT 31.3 % 37,0-54,0
MCV 87.6 fL 80,0-100,0
MCH 28.7 pg 27,0-34,0
MCHC 32.9 /dl 32,0-36,0
RDW-CV 14.1 % 11,0-16,0
RDW-SD 44.7 fL 35,0-56,0
PLT 275 x 10^9/L 150-350
MPV 8.0 fL 6,5-12,0
PDW 15.9 9,0-17,0
PCT 0.220 % 0,108-0,282

8. Terapi
Obat Dosis Indikasi
Ranger laktat adalah larutan steril yang
digunakan sebagai penambah cairan dan
Infus RL 28 tpm
elektrolit tubuh untuk mengembalikan
keseimbangan.
Berfungsi mengobati kondisi seperti
arthritis, gangguan darah/hormone/system
kekebalan tubuh, reaksi alergi, masalah
Inj. Dexamethason 1x3A
kulit dan mata tertentu, masalah pernapasan
, gangguan usus tertentu dan kanker
tertentu.
Antibiotic yang digunakan untuk
Inj. Cefotaxime 2x
mengobati sejumlah infeksi bakteri.
10mg/8
Nifedipine
jam
Adalah salah satu jenis antibiotic golongan
Amoxiline 3x500 penisilin yang di gunakan untuk mengatasi
infeksi berbagai jenis bakteri
9. Analisi data
No Data Masalah keperawatan
1. Faktor resiko Resiko Infeksi
- Klien mengatakan air ketuban masih
keluar
- Klien terpasang infus
- WBC : 15.9 x 10^9/L
2. DS : Ansietas
- Klien mengatakan takun akan keadaan
bayinya
DO
- Klien terlihat gelisah
- Klien terlihat cemas

2. Prioritas Diagnosa Keperawatan

a. Resiko Infeksi
b. Ansietas

3. Perencanaan keperawatan
No.
Nursing
No. Diagnosa Diagnosa Nursing outcome Rasional
intervention
keperawatan
3. 00004 Resiko Setelah dilakukan 1. Perlindungan Dengan
Infeksi intervensi selama Infeksi perlingdungan
1x24 jam tidak 2. Identifikasi dan teknik
terjadi infeksi Resiko identifikasi
kriteria hasil: resiok yang
1. Keparahan tepat,
Infeksi: kemungkinan
Kemerahan tidak terjadinya
ada (5) infeksi dapat
Demam tidak ada diperkecil
(5)
Ketidakstabilan
suhu tidak ada (5)
4 00015 Ansietas Setelah 1 X 24 jam 1. Mendengarkan
masalah klien dapat penyebab
teratasi dengan kecemasan
kriteria: klien dengan
NOC : penuh perhatian
Setelah diberikan 2. Obsevasi tanda
asuhan keperawatan verbal dan
selama …x24 jam nonverbal dari
diharapkan klien kecemasan
tidak mengalami klien
kecemasan dengan 3. Menganjurkan
kriteria hasil : keluarga untuk
Kecemasan pada tetap
 klien berkurang mendampingi
klien

4. Implementasi keperawatan
Hari/Tanggal: Rabu -04-2018
Nomor
Jam Paraf
No. Diagnosa Tindakan Evaluasi tindakan
tindakan
keperawatan
1 19.00 00004 Perlindungan Infeksi
1. Memonitor adanya 1. Tidak ada tanda dan
tanda dan gejala infeksi gejalan infeksi
2. Mempertahankan teknik 2. Teknik isolasi yang
isolasi yang sesuai susuai dipertahankan
3. Meningkatkan asupan 3. Asupan nutrisi klien
nutrisi yang cukup telah ditingkatkan
4. Menganjurkan istirahat 4. Klien menerima
5. Mengajarkan kepada anjuran perawat
pasien dan keluarga 5. Klien dan keluarga
mengenai tanda dan menerima
gejala infeksi dan kapan pendidikan kesehatan
harus melaporkan dari perawat terkait
kepada pemberi tanda dan gejalan
layanan kesehatan infeksi.
6. Kolaborasi dengan 6. Memberikan obat
pemberian antibiotilk amoxiline
2 19.00 00015 1. Mendengarkan 1. Klien menceritakan
penyebab kecemasan penyebab kecemasan
klien dengan penuh yang dialaminya
perhatian 2.
2. Obsevasi tanda verbal
dan nonverbal dari
kecemasan klien
3. Menganjurkan keluarga
untuk tetap
mendampingi klien
1. Evaluasi keperawatan ( catatan perkembangan)
Hari/tanggal: Rabu -04-2018
Respon Respon Analisis Perencanaan
Jam Nomor paraf
No. Subjectif Objektif Masalah selanjutnya
evaluasi Diagnosa
(S) (O) (A) (P)
1. 21.00 00004 Klien Tidak Tidak Lanjutkan
wita mengatakan terdapat terjadi intervensi
tidak ada rasa tanda- infeksi
panas, gatal tanda
dan nyeri infeksi
pada daerah TD:
yang 130/95
mendapat mmhg
prosedur HR: 103
invasif x/m
RR: 20
x/m
T:36,4 °c
2. 21.00 00015 Klien Klien Masalah Lanjutkan
wita mengatakan terlihat belum intervensi
Masih merasa gelisah teratasi
cemas
terhadap
perkembanga
n bayinya

Hari/tanggal: Kamis -04-2018

Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan
Jam
No. Diagnosa Subjectif Objektif Masalah selanjutnya paraf
evaluasi
keperawatan (S) (O) (A) (P)
3 20.00 00004 Klien Tidak Masalah Intervensi
wita mengataka terdapat teratasi dihentikan
n luka post tanda-
op sc nya tanda
sudah infeksi,
mulai infus, dan
kering kateter
tidak ada telah
rasa panas dicabut
atau gatal TD:
132/66
mmhg
HR: 81
x/m
RR: 22
x/m
T:36,7 °c
4 20.00 00015 Klien Klien Masalah Lanjutkan
wita mengataka terlihat belum intervensi
n gelisah teratasi
Masih
merasa
cemas
terhadap
perkemba
ngan
bayinya
Hari/tanggal: Jum’at, 7-12-2017

Banjarmasin, Desember 2017

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )