PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA NY. D DENGAN DIAGNOSA MEDIS GII PI00I UK 39-40MG. T/H/I BELUM
INPARTU DENGAN KPD <24 JAM
Tanggal masuk : 25-04-2018 Jam masuk : 06.30 wita
Ruang/kelas : VK bersalin No kamar : Ruang Tindakan
Tanggal pengkajian : 25-04-2018 Jam lahir : 09.20 wita

1. IDENTITAS :
1.1 Nama klien : Ny. R Nama suami : Tn.S
1.2 Umur : 31 tahun Umur : 35 tahun
1.3 Suku/Bangsa : Banjar/ Indonesia Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
1.6 Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
1.7 Alamat : Handil Birayang Bawah Alamat : Handil Birayang Bawah
1.8 Status perkawinan : Menikah

2. RIWAYAT KESEHATAN:
2.1 Keluhan utama
Klien mengatakan ada keluar lendir pukul 00.00 WITA, nyeri pinggang, sakit perut ±
pukul 06.00 WITA, klien juga mengatakan ada keluar air saat kontraksi.
2.2 Riwayat kesehatan saat ini
Klien datang pada hari Rabu tanggal 25-04-2018 pukul 06.30 ibu mules-mules terdapat
lendir darah, keluar air-air (+). Kemudian dibawa kebidan disarankan melahirkan di RS
karena ibu sebelumnya pernah melahirkan sc dan bidan mengajurkan untuk di RS saja.
2.3 Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti hipertensi, DM, hepatisis
dan lainnya.
2.4 Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit pada keluarga

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN LALU

3.1 Status Obstetrik : G3 P2003
3.2 HPHT: 14-07-2017
3.3 Kehamilan sekarang direncanakan: Ya
Kunjungan ANC selama kehamilan ini
Masalah
No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL
Kehamilan

Dirumah 2700
Tidak ada
1 2005 Bidan Normal 9bulan Perempuan gr
bidan
2450
Dirumah gr
Gamely
2 2010 Dokter Caesar 9 bulan Laki- Laki 2500
sakit
gr

Hamil Di rumah 2600

Tidak ada
3 Bidan Normal 9 bulan Perempuan gr
saat ini sakit

4. LAPORAN PERSALINAN
4.1 Pemeriksaan awal
Tanggal datang : 16-04-2018 Jam : 08.50
Tanda-tanda vital : TD : 120/70 mmHg Nadi : 98 x/menit
RR : 21x/menit Suhu : 36,7ºC
Pemeriksaan palpasi abdomen :
  Leopod I : TFU 28 cm
 Leopod II : punggung : kanan
 Leopod III : persentase kepala
 Leopod IV : kepala sudah memasuki pintu atas panggul
Kontraksi uterus : Frekuensi : 1 x 10 Lamanya : 15
DJJ : Frekuensi: 150 x/menit
Status janin : Hidup
Vagina touch : Pembukaan 10 cm, effecement 100%, kulit ketuban (+),
penurunan kepala hodge I, Blood slym (+)
4.2 Kala Persalinan
4.2.1 Kala I
Mulai persalinan : 25-04-.2018 Jam 08.30 wita
Tanda-tanda vital : TD : 120/70 mmHg Nadi : 98 x/menit
RR : 21x/menit Suhu : 36,7ºC
4.2.1.1 Keadaan psikososial :
Klien tampak meringis menahan sakitnya. Kontak mata klien spontan, Klien
dapat membina hubungan sosial yang baik dengan keluarga dan petugas
kesehatan di rumah sakit.
4.2.1.2 Keluhan :
- Klien mengatakan merasakan mules-mules seperti ingin BAB
- Klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian kiri bawah
P : nyeri akibat kontraksi uterus akibat proses persalinan
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri terasa disekitar perut, pinggang, sampai ke paha
S : nyeri skala 6 dari 1-10
T : nyeri hilang timbul
U : klien meyakini nyeri akibat dari kontraksi selama proses melahirkan
V : pada saat di lakukan managemen nyeri,klien berharap nyeri terkontrol
pada skala 0
Tindakan : Manajemen nyeri : nafas dalam
Terapi : Infus RL 20 tpm
4.2.2 Kala II
4.2.2.1 TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
R : 22 x/menit
T : 36,5oC
4.2.2.2 Keluhan :
Klien mengatakan nyeri bertambah dan ada rasa mengedan saat bayi akan
keluar
P: klien mengatakan nyeri terjadi pada saat pengeluaran janin
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
R:nyeri terasa di semua bagian abdomen dan area vagina
S: nyeri skala 9 dari 1-10
T: nyeri hilang timbul namun lebih sering
U:klien meyakini nyeri akibat dari proses pengeluaran janin
V:pada saat di lakukan managemen nyeri,klien berharap nyeri terkontrol pada
skala 0

4.2.2.3 Hasil observasi :

Pada saat proses pengeluaran janin klien tampak meringis menahan sakit
sambil berusaha mengejan, namun klien tidak cukup adekuat untuk mengejan
sehinggaa diberikan dorongan dari bagian superior, hingga akhirnya janin
dapat dikeluarkan dengan usaha cukup keras.
 4.2.3 Kala III
4.2.3.1 TTV :
TD : 110/80 mmHg N : 95 x/menit
R : 22 x/menit T : 36,5oC
4.2.3.2 Keluhan : -
4.2.3.3 Hasil observasi
Tampak pengeluaran plasenta dengan utuh, perdarahan aktif ± 250 cc, tampak
adanya ruptur perineum derajat II
4.2.4 Kala IV
4.2.4.1 TTV :
TD : 100/80 mmHg
N : 72 x/menit
R : 24 x/menit
T : 36,0oC
4.2.4.2 Keluhan :
Klien mengatakan masih merasa lemas, lelah dan ingin istirahat
4.2.4.3 Hasil observasi :
Sesekali klien tampak lemas, wajah klien tampak kelelahan dan tampak
kurang energi, badan pasien tampak dingin

5 ANALISA DATA
KALA I
No Data Etiologi Problem

1. Data subjektif: Dilatasi serviks Nyeri persalinan

Klien mengatakan merasakan mules-mules (00256)
seperti ingin BAB
Klien mengatakan nyeri pada abdomen
bagian kiri bawah
P : nyeri akibat kontraksi uterus akibat
proses persalinan
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri terasa disekitar perut, pinggang,
sampai ke paha
S : nyeri skala 6 dari 1-10
T : nyeri hilang timbul
U : klien meyakini nyeri akibat dari kontraksi
selama proses melahirkan
V : pada saat di lakukan managemen
nyeri,klien berharap nyeri terkontrol pada
skala 0

Data objektif:
- Adanya kontraksi uterus
- Frekuensi nyeri : 1x10 menit
- Durasi nyeri : 15 detik

KALA II
No Data Etiologi Problem

1. Data subjektif: Ekspulsi fetal Nyeri persalinan

(00256)
Klien mengatakan nyeri bertambah dan ada
rasa mengedan saat bayi akan keluar
P: klien mengatakan nyeri terjadi pada saat
pengeluaran janin
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
R:nyeri terasa di semua bagian abdomen
 dan area vagina
S: nyeri skala 9 dari 1-10
T: nyeri hilang timbul tapi lebih sering
U:klien meyakini nyeri akibat dari proses
pengeluaran janin
V:pada saat di lakukan managemen
nyeri,klien berharap nyeri terkontrol pada
skala 0

DO :

- Klien tampak meringis dan menangis,

- Klien tampak mengedan sambil
berpegangan di tangan suaminya,
- Tampak darah dan sisa cairan amnion
yang keluar dari vagina,
- Pembukaan lengkap 10cm,
- Presentasi kepala
- TD : 120/80mmHg, Nadi 80 x/menit,
Respirasi 22 x/menit, Temp 36,5oC

KALA III
No Data Etiologi Problem

1. Faktor resiko - Resiko Perdarahan

(00206)
- Pengeluaran plasenta
- Perdarahan aktif ±250 cc
- tampak adanya ruptur perinium derajat II

KALA IV
No Data Etiologi Problem

3 Faktor risiko : - Risiko Infeksi

(00004)
- Rupture perineum derajat II
- Adanya jahitan luka perenium
- TTV : TD 100/80 mmHg, Nadi 72
x/menit, Respirasi 24 x/menit.
- Prosedur invasif : Heacting

4 DS : Peningkatan Keletihan
kebutuhan energi (00093)
- Klien mengatakan merasa lemas dan
akibat peningkatan
lelah
metabolisme
- Klien mengatakan ingin istirahat
sekunder akibat
DO :
nyeri selama
- Klien tampak lemas
persalinan
- Klien tampak lelah
- Klien tampak kekurangan energi
- Kaki klien tampak gemetar

6 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. KALA I
Nyeri persalinan b.d dilatasi serviks
b. KALA II
Nyeri persalinan b.d ekspulsi fetal
c. KALA III
Resiko perdarahan
 d. KALA IV
Risiko Infeksi
Keletihan b.d peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan metabolisme sekunder
akibat nyeri selama persalinan

7. PERENCANAAN KEPERAWATAN
KALA I
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1. (00256) Nyeri persalinan Setelah di lakukan Manajemen nyeri :
perawatan selama 2 jam
1. Lakukan pengkajian nyeri
nyeri klien terkontrol
secara komprehensif
dengan
2. Observasi TTV
kriteria hasil : 3. Anjurkan teknik relaksani
dan distraksi
- Klien Mampu
4. Berikan posisi yang
mengontrol nyeri
nyaman
- Tingkat
ketidaknyamanan
berkurang

KALA II
No
No DiagnosaKep Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
erawatan
1. (00256) Nyeri persalinan Setelah di lakukan Manajemen nyeri :
perawatan selama 2 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri
nyeri klien dapat terkontrol 2. Observasi ttv
dengan (TD,RR,Suhu,Nadi)
3. Ajarkan teknik nafas
kriteria hasil :
dalam
 Klien Mampu (Dengan cara menarik
mengontrol nyeri nafas melalui hidung
 Tingkat diamkan selama 3 detik
ketidaknyamanan lalu hembuskan melalui
berkurang mulut secara perlahan)
4. Anjurkan ibu untuk
mengedan dengan kuat

KALA III
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1. (00206) Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur tanda-tanda vital
perdarahan keperawatan selama 2 (TD,RR,Suhu,Nadi)
jam, resiko perdarahan 2. Monitor tanda-tanda
dapat teratasi, dengan perdarahan
kriteria hasil: 3. Pastikan plasenta tidak
ada yang tertinggal
 Kehilangan darah yang 4. Kolaborasi dengan tim
terlihat medis untuk pemberian
 Tanda-tanda vital cairan melalui IV
dalam batas normal
 Tidak ada perdarahan
pervagina

KALA IV
 No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1. (00004) Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur TTV
1x24jam, risiko infeksi 2. Kaji keadaan perenium
dapat terkontrol, kriteria terhadap adanya infeksi
hasil : 3. Perawatan perenium
 Luka (rupture tidak 4. Perawatan postpartum
menunjukan tanda- 5. Irigasi luka
tanda infeksi) 6. Kolaborasi pemberian
 Tidak ada plasenta antibiotik
yang tertinggal
 TTV dalam batas
normal
1. (00093) Keletihan Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi
keperawatan selama 2 jam, 1. Kaji penyebab kelelahan
ibu tidak mengalami pasien
keletihan : 2. Intervensi untuk
mengurangi kelelahan
 Kelelahan dan 3. Anjurkan peningkatan
kelesuan teratasi jumlah waktu istirahat
 Kualitas istirahat pasien
terpenuhi
 Kualitas tidur
terpenuhi

8. IMPLEMENTASI
KALA I
Jam
No Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan
1. 25.04.2018 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. P : nyeri akibat kontraksi uterus akibat
00.00 secara komprehensif proses persalinan
2. Mengobservasi TTV Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
3. Menganjurkan teknik R : nyeri terasa disekitar perut, pinggang,
relaksasi dan distraksi sampai ke paha
4. Memberikan posisi yang S : nyeri skala 6 dari 1-10
nyaman T : nyeri hilang timbul
U : klien meyakini nyeri akibat dari
kontraksi selama proses melahirkan
V : pada saat di lakukan managemen
nyeri,klien berharap nyeri turun pada skala
0
2. Ttv : TD : 110/80
N : 104x/m
T : 36,5
R : 22
3. Setelah diberikan terapi relaksasi pasien
mengatakan nyeri berkurang

KALA II
Jam
No Tindakan EvaluasiTindakan
Tindakan
1. 25.04.2018 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. P: klien mengatakan nyeri terjadi pada saat
03.30 meliputi PQRSTUV pengeluaran janin
2. Menobservasi tekanan Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
darah, nadi, suhu dan R:nyeri terasa di semua bagian abdomen
 pernafasan
3. Mengajarkan teknik nafas
dalam (Dengan cara
menarik nafas melalui
hidung diamkan selama 3
detik lalu hembuskan
melalui mulut secara
perlahan)
4. Mengajarkan ibu untuk
mengejan
sampai ke pinggang
S: nyeri skala 4 dari 0-5
T : nyeri hilang timbul namun lebih sering
U: klien meyakini nyeri akibat dari proses
pengeluaran janin
V:pada saat di lakukan managemen
nyeri,klien berharap nyeri turun pada skala
3

2. Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
N : 95 x/menit

R : 22 x/menit

T : 36,5oC

3. Klien melakukan teknik nafas dalam

4. Klien mengedan dengan baik

KALA III
Jam
No Tindakan EvaluasiTindakan
Tindakan
1. 25.04.2018 1. Mengukur tekanan darah, 1. Tanda-tanda vital:
06.00 nadi, suhu, dan pernafasan TD : 110/80 mmHg
2. Mengamati tanda-tanda N : 90 x/menit
perdarahan R : 24 x/menit
3. Memastikan kembali T : 36,6°C
plasenta tidak ada yang 2. Ada perdarahan pada area vagina
tertinggal 3. Sudah dipastikan tidak ada plasenta yang
4. Melakukan kolaborasi tertinggal
dengan tim medis untuk 4. Klien diberikan infus RL
pemberian cairan melalui IV

KALA IV
Jam
No Tindakan EvaluasiTindakan
Tindakan
1. 25.04.2018 1. mengukur TTV 1. TTV : TD 120/80 mmHG, Nadi 104
09.20 2. mengkaji keadaan perineum x/menit, Suhu 36,5 oC, SpO2 97%
terhadap adanya infeksi 2. Tidak ada tanda-tanda infeksi
3. membersihkan luka 3. Dilakukan irigasi dengan larutan NaCl
perenium 4. Pasien diberikan obat cefadroxil 3x1
4. kolaborasi pemberian
antibiotik
2 25.04.2018 1. Melakukan pengkajian Hasil pengkajian kelelahan :
09.20 penyebab kelelahan pasien
1. Kelelahan disebabkan karena nyeri selama
2. Melakukan intervensi untuk
persalinan
mengurangi kelelahan
2. Setelah dilakukan intervensi dapat
3. Menganjurkan peningkatan
mengurangi kelelahan
jumlah waktu istirahat
3. Setelah dianjurkan peningkatan istirahat
pasien terpenuhi

9. EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

Jam Respon Respon Analisa Perencanaan
No
Evaluasi Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya (P)
1. 25.04.2018 Klien Klien sudah Masalah sudah Lanjutkan intervensi
10.00 mengatakan tidak merasakan teratasi (teknik distraksi dan
sudah tidak kontraksi uterus relaksasi, kaji nyeri,
merasa nyeri kolaborasi pemberian
lagi analgetik)

2. 25.04.2018 Klien Pasien sudah Masalah belum Lanjutkan intervensi

10.00 mengatakan tidak merasakan teratasi (teknik distraksi dan
masih nyeri lagi nyeri saat relaksasi, kaji nyeri,
namun persalinan kolaborasi pemberian
sudahterkontrol, analgetik)
skala nyeri 3
(ringan)

3. 25.04.2018 Klien Perdarahan Masalah sudah Intervensi dihentikan

10.30 mengatakan tidak melebihi teratasi
tidak merasa ada 500 cc (250 cc)
darah yang
TTV:
keluar
- TD : 110/70
mmHg
- N : 85 x/menit
- R : 24x/menit
- T : 36,7°C
4. 25.04.2018 Klien Pasien sudah Masalah belum Lanjutkan intervensi
10.30 mengatakan tidak tampak teratasi untuk mengurangi
sudah tidak lemas kelelahan
merasa lemas
Wajah pasien
dan lelah
sudah tidak
lelah

Klien sudah
tidak mengantuk
 Pelaihari, April 2018
Ners muda,

Aditya Rini, S.kep

Preseptor Akademik, Presptor Klinik, Preseptor Klinik,

( ) ( ) ( )