FORMAT ASUHAN KEPERAWATANN

Nama Mahasiswa : Rafiah

NPM : 171490111063
Hari/Tanggal : Senin/ 06-11-2017
Ruangan : Orthopedi

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN

Nama ( inisial) :
Usia/ tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Suku/ bangsa :
Status pernikahan :
Agama/ keyakinan :
Pekerjaan/ sumber penghasilan :
Diagnosa medic :
No. Medical record :
Tanggal masuk :

Penanggug jawab
Nama :
Usia : 30 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan/ sumber penghasilan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan klien : Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Nyeri pada kaki kanan
2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang
Saat pasien sedang berpergian dengan istri dengan sepeda motor, kemudian saat
 dilampu merah pasien berhenti dan ditabrak dari samping kanan mobil. Setelah
kejadian pasien pingsan dan langsung dibawa kerumah sakit terdekat.
Dan pada tanggan 04-11-2017 klien dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin.
3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu
Klien mempunyai riwayat penyakit maag
4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit kronis
Genogram:

Keterangan :

= laki-laki = klien

= perempuan = serumah
= hubungan dengan keluarga
= meninggal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Klien terlihat cemas dengan kondisi penyakitnya, terlihat lemas penampilan klien
sesuai dengan usianya, setiap hari klien hanya terbaring dikasur
Suhu : 36,6 C Nadi : 80 x/menint
Pernafasan : 26 x/menit Tekanan darah : 110/90
2. Kulit
Inpeksi :
- Kulit pasien berwarna kuning langsat,
- Kulit terlihat kering
 Palpasi :

- CRT lebih > 3 detik

- Kulit teraba normal T: 36,6C
3. Kepala dan leher
Inspeksi :
Keadaan rambut dan Hygiene kepala :
- Warna rambut : Hitam
- Penyebaran : Merata
- rambut pendek
- tipis
- tidak rontok
Palpasi :
- Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
Leher :
Inspeksi :
- Pada leher tidak terlihat adanya pembesaran kelenjar tiroid,
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
4. Penglihatan dan Mata
Inspeksi :
- Mata simetris kanan dan kiri.
- Palpabrae tidak edema.
Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan pada bola mata
5. Penciuman dan hidung
Inspeksi :
- Keadaan septum tepat berada ditengah.
- Tidak terdapat pernapasan cuping hidung
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan dan penciuman pasien baik
6. Pendengaran dan telinga
Inspeksi
- Struktur kedua telinga simetris antara kanan dan kiri.
- Lubang telinga tampak bersih.
- Tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
 Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan pada daerah telinga.
7. Mulut dan gigi
Bentuk mulut simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema, bibir pucat, lidah bersih
dan tidak ada menggunakan gigi palsu, dan gangguan menelan
8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi
I : Simetris, tidak ada bekas operasi
P : Tidak ada nyeri tekan
A : Bunyi nafas vesikuler
P : Bunyi rensonan
9. Abdomen
I : Keadaan umum abdomen tidak ada luka/ lesi, pergerakan normal,
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Distensi abdomen
A : Peristaltik usus terdengar 15x/m
10. Genetalia dan reproduksi
Klien tidak menggunakan selang kateter, klien sudak menikah, keluhan pada
Genetalia dan alat reproduksi tidak ada.
11. Ekstrimitas atas dan bawah
Ekstrimitas Atas : Pada ekstermitas atas, tangan bisa digerakkan dengan baik
Ekstermitas bawah : Pada ekstermitas bawah, kaki sebelah kanan (tibia-fibula)
tidak bisa digerakkan/fraktur. Klien menggunakan gips dan skeletas traksi
Skala otot
4444 4444
1111 4444

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat

sakit)
Di Rumah : klien beraktivitas seperti biasanya orang normal.
Di RS : klien dalam keadaan lemah ditempat tidur akibat fraktur tibia dan
fibula yang dialami klien
2. Personal hygiene
Di rumah : klien dapat mandi 2 kali sehari dan mengosok gigi.
Di RS : kebersihan diri klien tampak kurang karena klien tidak mandi
 3. Nutrisi
Di rumah : klien dapat makan 3 kali sehari, tidak ada pantangan dan alergi pada
yang dimakan.
Di RS : keluarga klien mengatakan nafsu makan klien berkurang dan klien
mengatakan tidak nafsu makan
4. Eliminasi
Di rumah : klien mengatakan BAB dan BAKnya lancar 3 x/ sehari
Di RS : keluarga klien mengatakan sulit BAB, BAK normal.
5. Seksualitas
Tidak ada keluhan pada pola seksualitas.
6. Psikososial
Hubungan klien dengan keluarga sangkat baik. Klien mulai menerima dengan
keadaan penyakitnya tersebut.
7. Spritual
Klien mengatakan selalu melakukan sholat 5 waktu selama di Rumah, namun di
Rumah sakit klien tidak sholat.

D. DATA FOKUS
Data subyektif :
Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan
P: Nyeri saat terjadi pergerakan pada kaki dan saat terpasang skeletal traksi
Q: tertusuk-tusuk
R: Kaki kanan
S: 5 (sedang)(Skala 0-10)
T: 5 menit
Data objektif :
Klien menggunakan gips dan skeletal traksi
Look : Wajah klien terlihat meringis kesakitan, CRT >3 detik, terlihat luka fraktur
dikaki kanan
Feel : Adanya keluhan nyeri tekan
Move : Klien tidak mampu menggerakakan kaki kanan
2. Diagnosa 2 :hambatan mobilitas fisik
Data subyektif :
Klien mengatakan tidak dapat menggerakan kakinya

Data objektif :
 Klien hanya berbaring ditempat tidur
3. Diagnosa 3 : Resiko infeksi
Data subjektif :
Mengeluh terdapat fraktur tibia + fibula
Data objektif
Didapatkan tulang tibia merobek kulit
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

No Pemeriksaan Hasil
1 Hemoglobin 11.2
2 Leukosit 8.5
3 Eritrosit 8.88
4 Hematokrit 31. 6
5 Trombosit 104
6 Gran % 78.3
7 Limposit % 17.8
8 MID% 3.9

F. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Nama Obat Golongan Obat Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara

Pemberian
Ketorolac Golongan obat Indikasi : 2x30 Injeksi
nonsteroidal Untuk mengatasi nyeri
anti sedang hingga nyeri
inflammatory berat untuk sementara.
drug Biasanya obat ini
digunakan sebelum
atau sesudah prosedur
medis, atau setelah
operasi
Kontraindikasi :
Hipersensitif terhadp
ketorolac
tromethamine dan
pernah menunjukan
reaksi alergi terhadap
aspirin.

Pasien dengan atau

dengan yang
mempunyai riwayat
ulkus peptikum akut,
perdarahan saluran
cerna atau perforasi.

Ranitidin Golongan Indikasi : 2x1 Injeksi

antihistamin Untuk
 menyembuhkan
gastritis, perut
kembung, sering
bersendawa dan
sebagainya.

Kontraindikasi :
Lansia, ibu hamil, ibu
menyusui, kanker
lambung, penyakit
ginjal, inflamasi
Ceftriaxone Golongan obat Indikasi : 2x1 Injeksi
antibiotik Mengobati beberapa
kondisi akibat infeksi
bakteri.

Kontraindikasi :
Wanita hamil,
gangguan hati, ginjal,
serta gangguan
pencernaan seperti
colitis.

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 06/11/2017 Data subyektif : Agen cedera biologis Nyeri akut
11. 00 WITA Klien mengatakan
nyeri pada kaki
kanan

Data objektif
Klien menggunakan
gips dan skeletas
traksi
Look : Wajah klien
terlihat meringis
kesakitan, CRT >3
detik, terlihat luka
fraktur dikaki kanan
Terpasang skeletal
traksi : 7Kg
Feel :
Adanya keluhan
nyeri tekan
Move :
Klien tidak bisa
menggerakakan kaki
kanan
 2 06/11/2017 Data subjektif : Gangguan Hambatan mobilitas
11. 00 WITA Klien mengatakan muskuloskeletal fisik
tidak dapat
menggerakan kakinya
Terpasang skeletal
traksi : 7Kg

Data objektif :
Klien hanya berbaring
ditempat tidur

3 06/11/2017 Data subjektif : Pertahanan tubuh Resiko Infeksi

11. 00 WITA Klie mengeluh primer tidak adekuat
terdapat fraktur (gangguan integritas
tibia + fibula kulit)
Data objektif
Didapatkan tulang
tibia merobek kulit

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas masalah :
1. Nyeri akut berhubungan dengan
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
3. Resiko infeksi berhubungan dengan

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

Keperawatan
1 00132 Nyeri akut Tujuan dan 1. Melakukan 1. Jika terdapat
berhubungan Kriteria hasil pengkajian nyeri perubahan dalam
dengan agens (outcomes komrehensif yang lokasi atau
cedera biologis criteria) meliputi lokasi, intensitas tidak
Data subyektif : Tujuan : 1x30 karakteristik umum dapat
-Klien mengatakan menit tingkat ,onset/durasi, menunjukan
nyeri pada kaki nyeri berkurang frekuensi, komplikasi. Jika
kanan Kriteria hasil kualitas intensitas nyeri cenderung
P: Nyeri saat tingkat nyeri atau beratnya konstan, lebih
terjadi pergerakan menjadi skala 4 nyeri dan faktor hebat, dan
pada kaki dan saat (ringan): pencetus. menyebar keatas,
terpasang skatela 1.Nyeri yang 2. Memberikan nyeri local bisa
traksi dilaporkan informasi terjadi abses
Q: tertusuk-tusuk 2.Panjangnya mengenai nyeri, 2. Agar pasien
R: betis kanan episode nyeri seperti penyebab mengetahui tentang
S: 5 (sedang) 3.Ekspresi nyeri nyeri, berapa penyebab nyeri
T: 5 menit wajah lama nyeri akan 3. Meningkatkan
dirasakan dan koping terhadap
Data objektif antisipasi dari nyeri
Look : ketidaknyamanan
Wajah klien akibat prosedur
 terlihat meringis 3. Mengajarkan
kesakitan, CRT >3 prinsip-prinsip
detik, terlihat luka manajemen nyeri
fraktur dikaki relaksasi dengan
kanan napas dalam
Terpasang skeletal
traksi : 7 Kg
Feel :
Adanya keluhan
nyeri tekan
Move :
Klien tidak
mampu
menggerakakan
kaki kanan
TTV :
S : 36,6 C
N :80 x/menint
R :26 x/menit
TD: 110/90

2 00085 Hambatan Tujuan : x24jam Perawatan traksi : 1. Memberikan

mobilitas fisik kecemasn pasien 1. Posisikan kenyamanan kepada
berhubungan berkurang kesejajaran tubuh pasien
dengan Kriteria hasil yang sesuai 2. Mencegah terjadinya
Data subyektif : menjadi skala 4: 2. Yakinkan berat komplikasi
Klien mengatakan 1. Perasaan yang tepat 3. Agar traksi dapat
tidak dapat gelisah diaplikasikan bekerja maksimal
menggerakan 2. Distress 3. Yakinkan bahwa 4. Menjaga agar traksi
kakinya 3. Wajah tegang tali dan katrol dapat bekerja
Terpasang skeletal tergantung bebas maksimal
traksi : 7Kg 4. Pertahankan traksi 5. Menghindari infeksi
Data objektif : sepanjang waktu
Klien hanya 5. Berikan perawatan
berbaring ditempat kulit yang sesuai
tidur pada area gesekan
TTV :
S : 36,6 C
N :80 x/menint
R :26 x/menit
TD: 110/90
3 Resiko infeksi Tujuan : x24jam Kontrol Infeksi 1. Agar lingkungan
berhubungan kecemasn pasien 1. Membatasi menjadi bersih
dengan berkurang pengunjung 2. Agar pasien dapat
Data subjektif : Kriteria hasil 2. Mencuci tangan beristirahat
Klie mengeluh menjadi skala 5 setiap sebelum 3. Mencegah infeksi
terdapat fraktur (tidak terganggu) dan sesudah silang
tibia + fibula 1. Suhu tubuh tindakan 4. Menghindari
Data objektif 2. Intregitas kulit keperawatan infeksi yang lebih
Didapatkan tulang 3. Intrgitas 3. Mempertahankan parah
tibia merobek mukosa lingkungan 5. Kalaborasi untuk
kulit 4. Fungsi aseptic selama pengobatan lebih
TTV : respirasi pemasangan alat lanjut
S : 36,6 C 4. Memberikan
N :80 x/menint terapi antibiotika
R :26 x/menit
TD: 110/90
 Banjarmasin, , November 2017

Proseptor Akademik Proseptor Klinik

Dessy Hadrianti, Ns,.M.Kep Abdul Wahab, S.Kep,.Ns