Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET, PENELITIAN, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERITAS JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Kalimantan 37 Kampus Baru Tegalboto Telp/Fax (0331) 337877
Jember 68121 – www.unej.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mutiara Aprilina Muttaqien


NIM : 152010101079
Jurusan/Program Studi : Fakultas Kedokteran/ Pendidikan Dokter
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal dan Lahir : Banyuwangi, 25 April 1997
Semester : 6 (enam)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa/ bantuan
biaya pendidikan dari sumber lain.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Jember, 23 April 2018

Mengetahui,
Wakil Dekan III, Yang membuat pernyataan,

dr. M. Ali Shodikin, M.Kes, Sp. A Mutiara Aprilina Muttaqien


NIP 19770625 200501 1 002 NIM 152010101079

Anda mungkin juga menyukai